Guía OncoSur de Cáncer deMAMA Cáncer deMAMA Guía OncoSur de Con el Aval Científico de SEOM® es una marca registrada. El aval de SEOM no implica la organización ni nanciación del evento
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Pa r t i c i pant e s Coordinadoras de la guía Dra. Eva María Ciruelos Gil Unidad de Cáncer de Mama. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. María José Echarri González Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid Dra. Cristina Pernaut Sánchez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid Autores Dr. Eduardo Abreu Griego Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. Sofía Aragón Sánchez Unidad de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. Alberto Arcediano del Amo Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara Dra. María Luisa Arroyo Vozmediano Unidad de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Marta Blanco Guerrero Unidad Multidisciplinar de Patología de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Pastora Caballero Guerra Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Begoña Caballero Perea Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Esperanza de Carlos Iriarte Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Eva María Ciruelos Gil Unidad de Cáncer de Mama. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Ana Belén Cuesta Cuesta Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. María José Echarri González Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid
Dr. Santos Enrech Francés Sección de Oncología Médica. Hospital Universitario de Getafe. Getafe, Madrid Dra. María José Expósito Casas Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Raquel Fernández Huertas Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. Marta Gallego Álvarez Unidad Multidisciplinar de Patología Mamaria. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Tamara García Cañibano Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Elena García de Castro Rubio Sección de Patología Mamaria (Ginecología). Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid Dra. Beatriz García Chapinal Unidad de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Virginia García Jarabo Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Lourdes García Sánchez Servicio de Oncología Médica. Complejo Asistencial de Segovia. Segovia Dra. Anhara García Valverde Unidad de Psicooncología. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. Juan Antonio Guerra Martínez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Irene Hernández Muñoz Unidad Multidisciplinar de Patología Mamaria. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. Sergio Hoyos Simón Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. Patricia Ibeas Millán Servicio de Oncología Médica. Hospital del Henares. Coslada, Madrid Dr. Israel Iglesias Pena Unidad de Reconstrucción Mamaria. Hospital Universitario 12 Octubre. Madrid Dra. Sara Jiménez Arranz Sección de Mama. Servicio de Radiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. Miguel Ángel Lara Álvarez Sección de Oncología Médica. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid Dra. Laura Lema Roso Unidad de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos/Unidad de Cáncer Familiar. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Beatriz López de la Torre Molina Unidad de Cirugía Endocrina y de la Mama. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Blanca Ludeña Martínez Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dr. Diego Malón Giménez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dr. Luis M. Manso Sánchez Unidad de Cáncer Ginecológico y de Mama. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Dra. Soraya Marcos Sánchez Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. María Cruz Martín Soberón Unidad Multidisciplinar de Neurooncología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Almudena Martínez Pozuelo Unidad de Cirugía Endocrina y de la Mama. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. José Ignacio Martínez Pueyo Unidad de Cirugía Endocrina y de la Mama. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. María de Matías Martínez Sección de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. Sara Montemuiño Muñiz Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dra. Diana Moreno Muñoz Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid Dra. Almudena Narváez Arróspide Unidad de Psicooncología. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. María Rosario Noguero Meseguer Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid Dra. Berta Obispo Portero Sección de Oncología Médica. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid Dra. Clara Olier Gárate Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid Dra. Ana Osorio Cabrero Grupo de Genética Humana. Programa de Genética del Cáncer Humano. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas. Madrid Dra. Manuela Parras Jurado Unidad de Radiología de la Mama. Hospital Universitario HM Montepríncipe. Madrid Dra. Carmen Perezagua Marín Servicio de Oncología Médica. Hospital del Henares. Coslada, Madrid Dra. Cristina Pernaut Sánchez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid Dra. Rosa María Prados Losa Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. Paloma Quevedo Moreno Unidad de Radiología de la Mama. Hospital Universitario HM Montepríncipe. Madrid Dra. María Consuelo Sanz Ferrández Unidad Multidisciplinar de Patología de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. Juan Manuel Sepúlveda Sánchez Unidad Multidisciplinar de Neurooncología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. María José Tabuenca Mateo Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Dr. Pablo Tolosa Ortega Unidad de Cáncer de Mama y Ginecológico. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dra. María Victoria de Torres Olombrada Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid Dr. Miguel Urioste Azcorra Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Programa de Genética del Cáncer Humano. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas. Madrid Dra. Rosario Vázquez Carnero Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid Presidente de la Fundación OncoSur Dr. Luis Gonzaga Paz-Ares Rodríguez Jefe del Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Coordinador científico de las guías OncoSur Dr. Santiago Ponce Aix Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Directora técnica de las guías OncoSur Dña. María Eugenia López Muñoz Licenciada en Sociología y en Ciencias del Trabajo. Fundación OncoSur. Madrid
Índ i c e 1. Epidemiología ................................................................................................................... 9 2. Detección precoz ................................................................................................................ 11 3. Diagnóstico .................................................................................................................... 15 Diagnóstico clínico.................................................................................................... 17 Diagnóstico por imagen............................................................................................ 21 Diagnóstico histológico............................................................................................. 26 Estudio de extensión. ................................................................................................ 33 4. Cáncer de mama hereditario .................................................................................................. 35 Evaluación del riesgo................................................................................................ 35 Principales alteraciones genéticas y síndromes hereditarios..................................... 38 Particularidades de seguimiento, manejo quirúrgico y tratamiento sistémico del cáncer de mama hereditario................................................................................. 41 5. Manejo quirúrgico del cáncer de mama . ................................................................................... 43 Tratamiento quirúrgico de la mama. ......................................................................... 43 Manejo quirúrgico de la axila . ................................................................................. 47 Reconstrucción mamaria........................................................................................... 51 Tratamiento quirúrgico de la recidiva y estadio IV................................................... 54 6. Tratamiento sistémico del cáncer de mama ................................................................................ 57 Tratamiento adyuvante.............................................................................................. 57 Plataformas génicas de evaluación del riesgo ..................................................... 57 Tratamiento adyuvante con hormonoterapia ........................................................ 61 Tratamiento adyuvante con quimioterapia ........................................................... 65 Tratamiento adyuvante con terapia anti-HER2 .................................................... 68 Tratamiento neoadyuvante........................................................................................ 72 Justificación e indicaciones de la neoadyuvancia ............................................... 72 Tratamiento neoadyuvante con hormonoterapia .................................................. 75 Tratamiento neoadyuvante en cáncer de mama triple negativo ........................... 77 Tratamiento neoadyuvante en cáncer de mama precozHER2positivo ............... 79
Tratamiento de la enfermedad metastásica. .............................................................. 83 Tratamiento del cáncer de mama avanzado fenotipo luminal ............................. 83 Tratamiento del cáncer de mama avanzado fenotipo triple negativo ................... 90 Tratamiento del cáncer de mama avanzadoHER2+ ............................................ 94 Tratamiento de las metástasis en el sistema nervioso central . ............................. 97 Otros tratamientos de soporte ............................................................................... 100 7. Tratamiento con radioterapia en cáncer de mama ........................................................................ 103 Tratamiento adyuvante.............................................................................................. 103 Tratamiento paliativo. ............................................................................................... 107 8. Situaciones especiales ........................................................................................................ 109 Cáncer de mama en el embarazo............................................................................... 109 Cáncer de mama en el varón..................................................................................... 111 Cáncer oculto de mama............................................................................................. 113 9. Seguimiento en el cáncer de mama precoz . ............................................................................... 115 10. Tratamiento rehabilitador .................................................................................................... 119 11. Apoyo psicológico . ............................................................................................................ 123
> 9 1 Epidemiología Cristina Pernaut Sánchez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid C A P Í T U L O Se estima que hubo un total de 2,1 millones de nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados en el año 2018 en todo el mundo, lo que supone 1 de cada 4 cánceres que presentan las mujeres. Un 11,6 % de las mujeres padecerá un cáncer de mama a lo largo de la vida. Sumando todos los tumores en ambos sexos, es el segundo en incidencia (tras el cáncer de pulmón). Las tasas de incidencia del cáncer de mama son superiores en Europa (norte, oeste y sur, unos 80-90 casos/100.000 mujeres al año) y Norteamérica (90 casos/100.000 mujeres al año), frente a otras zonas con tasas mucho más bajas como África central (28 casos/100.000 mujeres al año) o el sudeste de Asia (26 casos/100.000 mujeres al año). Es el cuarto tumor en mortalidad (supone un 6,6 % de las muertes por cáncer a escala mundial entre ambos sexos, lo que supuso 626.679 muertes en 2018). Aunque la incidencia es aproximadamente 3-4 veces mayor en países de Europa, Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda respecto a África y el sudeste asiático, las tasas de mortalidad atribuibles al cáncer de mama ajustadas por edad son menores (12-14 muertes por 100.000 habitantes al año frente a 15-18 muertes por 100.000 habitantes al año), lo que refleja el impacto de los sistemas de salud en el pronóstico de esta enfermedad. En España la cifra de nuevos diagnósticos anuales está en torno a los 32.800 casos, y supone la causa de 6.400 muertes al año. Es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en las mujeres de nuestro país (un 28,7 % de los tumores) y es el segundo en incidencia al sumar ambos sexos y el tercero en
Guía OncoSur de Cáncer de mama 10 > mortalidad. En nuestro país, la mayoría de los casos se diagnostican entre los 45 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65, aunque un 6 % de ellos se diagnostica en mujeres menores de 35 años. En la tabla I se recogen los factores de riesgo más vinculados al cáncer de mama. – Tabla I – Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama Magnitud de los factores de riesgo conocidos de cáncer de mama Riesgo relativo < 2 Riesgo relativo 2-4 Riesgo relativo > 4 Menarquia precoz Menopausia tardía Nuliparidad Anticonceptivos con estrógenos con progestágenos Terapia hormonal sustitutiva Alcohol Obesidad en la posmenopausia Un familiar de primer grado con cáncer de mama Mutación enCheck2 Primer embarazo después de los 35 años Lesiones proliferativas en la mama Densidad mamaria elevada Mutación enBRCA1/2 Hiperplasia con atipia Exposición a radiación antes de los 30 años BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA – Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CACancer J Clin. 2018;68(6):394-424. – DeVita Jr V, Hellman LTS, Rosenberg SA. Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer; 2018. – Global Cancer Observatory. Spain. Source: Globocan 2018. World Health Organization. 2018;876:2018-2019. Available from: http://gco.iarc.fr/today
> 11 2 Detección precoz Manuela Parras Jurado y Paloma Quevedo Moreno Unidad de Radiología de la Mama. Hospital Universitario HM Montepríncipe. Madrid C A P Í T U L O INTRODUCCIÓN La mamografía continúa siendo el único método de imagen aceptado en los programas de cribado poblacionales. El objetivo del cribado mamográfico es detectar el cáncer de mama en su etapa más temprana. La evidencia muestra que el tratamiento en las primeras etapas es más efectivo, y se estima que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20 % (1). RECOMENDACIONES ACTUALES EN EUROPA Sobre la base de la evidencia disponible, la Sociedad Europea de la Imagen de la Mama (EUSOBI) y 50 organismos nacionales europeos de radiología de la mama han manifestado su apoyo al cribado de mama y han publicado unas recomendaciones resumidas en la tabla I. Apoyan el cribado mamográfico bienal de la población femenina con un riesgo promedio de padecer cáncer de mama, típicamente de los 50 a 69 años; la extensión de este hasta los 73-75 años, también cada 2 años, es una segunda prioridad. La extensión desde los 40 o 45 hasta los 49 años, con un cribado anual, puede ser evaluada como una tercera prioridad, país por país. Además, estas sociedades desaconsejan el empleo del ultrasonido como un instrumento de cribado primario en mujeres asintomáticas europeas con riesgo promedio de padecer cáncer de mama, pero se acepta como método de imagen suplementario en el caso de densidad mamaria elevada en mamografía (2) (Figura 1). Existe una creciente evidencia en favor de la tomosíntesis digital de mama como un instrumento de cribado. En general,
Guía OncoSur de Cáncer de mama 12 > – Tabla I – Recomendaciones de EUSOBI para el cribado La primera prioridad es la mamografía bienal de doble lectura para mujeres de 50-69 años La extensión a 73-75 años (bienal), y desde los 40-45 a 49 años (anual) también está recomendada La mamografía digital debe ser la técnica mamográfica utilizada La tomosíntesis está estableciéndose para convertirse en “rutina mamográfica” en el cribado en el futuro próximo La RM de mama se debe ofrecer para el cribado en mujeres de riesgo elevado El ultrasonido no está indicado para el cribado, pero sí aceptado como suplementario en la mama densa en mamografía Figura 1. A. Cribado. Primera ronda. Mama derecha, proyección oblicua mediolateral (OML). Categoría BI-RADS ® 2: exploración con hallazgos benignos (calcificaciones benignas). B. Cribado. Segunda ronda. Se observa un nódulo de nueva aparición espiculado, de 6 mm, localizado en cuadrante superoexterno (CSE) de la mama derecha (rodeado por un círculo rojo). Categoría BI-RADS ® 5: hallazgo sugestivo de carcinoma. C. Ecografía dirigida. Nódulo espiculado en correspondencia con el visible en mamografía al que se realiza biopsia con aguja gruesa (BAG) con control ecográfico. Resultado de anatomía patológica (AP): carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado. A B C la tomosíntesis incrementa la tasa de detección y reduce la tasa de rellamada, lo que sugiere que en el futuro la tomosíntesis será la “mamografía de rutina” en el contexto del cribado (2) (Figura 2). Además, también están a favor de la inclusión, siempre que sea posible, de vías específicas para las mujeres de riesgo elevado (riesgo para su vida igual o mayor del 20 %) y se ofrece la resonancia magnética (RM) de mama para el cribado (2). En la actualidad, los programas poblacionales para el cribado del cáncer de mama en España siguen las directrices europeas para la garantía de calidad en el cribado mamográfico y sus indicadores cumplen con los estándares requeridos. Aunque hay algunas diferencias por Comunidades Autónomas, todas las mujeres residentes en España de 50 a 69 años de edad son invitadas a participar en el programa poblacional de cribado cada 2 años (3).
> 13 Detección precoz Recientemente, se han propuesto estrategias de detección de cáncer de mama personalizadas basadas en el riesgo de cáncer de mama individual. Estas estrategias tienen como objetivo mejorar el equilibrio entre beneficios y daños del cribado del cáncer de mama al ofrecer diferentes frecuencias y modalidades de cribado a las mujeres invitadas de acuerdo con su riesgo de cáncer de mama (4). INTERPRETACIÓN DE LA MAMOGRAFÍA Para la interpretación de los hallazgos mamográ cos, los radiólogos expertos en cribado de mama emplean las directrices del atlas BI-RADS ® del ColegioAmericano de Radiología, que han permitido estandarizar la terminología y categorizar las lesiones (fundamentalmente nódulos, calcificaciones y distorsiones de la arquitectura); ayudan a establecer el grado de sospecha y recomiendan la actitud a tomar en cada caso (5) (Tabla II). Evaluación BI-RADS ® Riesgo de cáncer Recomendación Categoría 0: incompleto Rellamada para la realización de imagen adicional y/o comparación con examen previo(s) Categoría 1: negativo 0 % Cribado de rutina con mamografía Categoría 2: benigno 0 % Cribado de rutina con mamografía Categoría 3: probablemente benigno > 0 % pero ≤ 2 % Seguimiento a corto plazo (6 meses) de la mama involucrada Categoría 4: sospechoso - Categoría 4A: baja sospecha - Categoría 4B: moderada sospecha - Categoría 4C: alta sospecha > 2 % pero < 95 % > 2 % a ≤ 10 % > 10 % a ≤ 50 % > 50 % a < 95 % Diagnóstico histológico Categoría 5: muy sugestivo de malignidad ≥ 95 % Diagnóstico histológico Categoría 6: malignidad conocida Tratamiento – Tabla II – Categorías BI-RADS ® (Breast Imaging-Reporting and Data System) Figura 2. A. Cribado realizado con tomosíntesis. Mama derecha, proyección oblicua mediolateral (OML) en imagen de mamografía digital en la que no se aprecian hallazgos. B. Corte de tomosíntesis de la misma mama. Se observa un nódulo espiculado en cuadrante inferoexterno (CIE) únicamente visible gracias a la tomosíntesis (rodeado por un círculo rojo). Categoría BI-RADS ® 5: hallazgo sugestivo de carcinoma. C. Ecografía dirigida. Se confirma la existencia de un nódulo de difícil visualización por ser isoecoico con la grasa al que se realiza biopsia con aguja gruesa (BAG) con control ecográfico. Resultado de anatomía patológica (AP): carcinoma tubular. A B C
Guía OncoSur de Cáncer de mama 14 > BIBLIOGRAFÍA 1. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013;108(11):2205-40. 2. Sardanelli F, Aase HS, Álvarez M, Azavedo E, Baarslag HJ, Balleyguier C, et al. Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey. Eur Radiol. 2017;27(7):2737-43. 3. Pérez-Lacasta MJ, Martínez-Alonso M, García M, Sala M, Perestelo-Pérez L, Vidal C, et al. Effect of information about the benefits and harms of mammography on women’s decision making: The InforMa randomised controlled trial. PLoS One. 2019;14(3):e0214057. 4. Román M, Quintana MJ, Ferrer J, Sala M, Castells X. Cumulative risk of breast cancer screening outcomes according to the presence of previous benign breast disease and family history of breast cancer: supporting personalised screening. Br J Cancer. 2017;116(11):1480-5. 5. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR BI-RADS ® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
> 15 3 Diagnóstico C A P Í T U L O El proceso diagnóstico del cáncer de mama implica a un equipo de profesionales cuyo objetivo es obtener todos los datos clínicos que permitan plantear una estrategia y secuencia de tratamiento personalizada e individualizada en el que se tengan en cuenta las características del tumor, de la mama y de la paciente. El diagnóstico clínico, por lo tanto, precisa de una historia clínica y una anamnesis en la que se incluyan los antecedentes familiares y personales de la paciente y la historia ginecológica-obstétrica, además de una inspección y exploración regional de la mama y de las cadenas ganglionares axilares, claviculares y cervicales. Ante un hallazgo clínico, se complementará el estudio con diferentes técnicas de imagen y se realizará como primera exploración radiológica mamografía o ecografía, dependiendo de la edad de la paciente y de los antecedentes familiares. Si en las pruebas de imagen se identifica una lesión sospechosa, se realizarán biopsias percutáneas (biopsia con aguja gruesa/biopsia asistida por vacío, BAG/BAV) guiadas por imagen para confirmación histológica, y se complementará con el diagnóstico clínico. El diagnóstico histológico de las muestras de biopsia obtenidas establecerá la naturaleza benigna, premaligna o maligna de la lesión. Asimismo, deberán estudiarse factores pronósticos y predictivos indispensables, tales como los receptores hormonales, el índice de proliferación (Ki-67) y si existe o no amplificacióndel oncogénHER2-neu, mediante técnicas inmunohistoquímicas ode hibridaciónin situ.
Guía OncoSur de Cáncer de mama 16 > Los especímenes quirúrgicos, tanto de mama como de ganglios axilares, se estudiarán igualmente de manera sistemática para proporcionar los datos necesarios para la estadificación mediante el sistema tumor, node and metastasis (TNM), que tendrá implicación terapéutica y pronóstica de la enfermedad. Por último, la amplitud del estudio de extensión a distancia va a depender de la presentación del tumor a nivel local en el momento del diagnóstico. Analítica básica en todos los casos, pruebas de imagen convencionales y/o PET-TC con 18F-FDG en estadios más avanzados. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) sigue siendo el método de elección para la extensión ganglionar cuando la axila es clínica y ecográfica negativa. Por tanto en el sistema de estadificación de un cáncer de mama de nuevo diagnóstico se debe incluir el TNM y los biomarcadores histológicos previamente descritos.
> 17 Diagnóstico La estadificación clínica del cáncer de mama realizada mediante la inspección y la exploración de la mama y las cadenas ganglionares regionales (axilares, supraclaviculares y cervicales) tiene como objetivo determinar las características del tumor y su extensión locorregional, teniendo también en cuenta el contexto individual de cada paciente, para determinar el manejo inicial más indicado y la necesidad de otros procedimientos específicos o contraindicaciones de algunos tratamientos. Por tanto, la valoración clínica de cada paciente debe incluir anamnesis, exploración física e interrogatorio dirigido a detectar síntomas de alarma. ANAMNESIS Se incluirán los siguientes datos: – Motivo de la consulta: momento de aparición de síntomas y signos, unilateralidad o bilateralidad, si ha tenido cambios en el tiempo y si se ha objetivado variación según el momento del ciclo menstrual. – Antecedentes familiares (AF): haciendo hincapié en aquellos que puedan tener relación con factores genéticos predisponentes a padecer cáncer de mama y otros tumores primarios relacionados, que se tratan en el capítulo 4 (Cáncer de mama hereditario). Debemos anotar el tipo de cáncer, el grado de parentesco y la edad al diagnóstico. – Antecedentespersonalesymorbilidadesdelapacientequepuedancondicionarlacontraindicaciónde tratamientos adyuvantes sistémicos o radioterapia: enfermedades de la piel, pulmonares, cardiacas, enfermedades que hayan requerido la administración de radioterapia torácica previa, biopsias previasdemama, plastiasmamarias, estatushormonal, hábitotabáquicoyenólico, sobrepeso/obesidad, actividad física, medicación habitual actualizada, así como ingesta de productos de herbolario. – Historia ginecológico-obstétrica: valoración del deseo genésico con la finalidad de ofrecer preservación de la fertilidad y recoger factores epidemiológicos de riesgo: edad de la menarquia y la menopausia, paridad, edad del primer hijo, duración de la lactancia y tiempo de uso de anticonceptivos y terapia hormonal sustitutiva (1). – Interrogatorio dirigidopara la detección de síntomas de enfermedad diseminada: dolor óseo persistente que se incrementa con la movilización y no cede con el reposo, tos persistente, disnea, astenia, anorexia o pérdida inexplicable de peso y cefalea persistente. EXPLORACIÓN FÍSICA Consta de dos partes: palpación e inspección. Es aconsejable dividir la mama en cuatro cuadrantes o bien emplear la terminología horaria para ser específicos en la localización de las posibles lesiones que identifiquemos y no olvidar hacer constar la lateralidad. Inspección Se debe realizar en primer lugar con la paciente sentada o en bipedestación con los brazos en aducción y posteriormente elevados en abducción y “en jarras”, contrayendo el pectoral. En esta inspección Diagnósticoclínico Sofía Aragón Sánchez, María Luisa Arroyo Vozmediano y Beatriz García Chapinal Unidad de Mama. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Guía OncoSur de Cáncer de mama 18 > se debe constatar la simetría, el tamaño, el estado de la piel y la del complejo areola pezón. Es importante identificar la coloración y características de la piel como edema (piel de naranja), eritema, engrosamiento, retracciones, alteraciones del contorno, ulceraciones, inversiones, lesiones eccematosas del pezón y nódulos satélites alejados del tumor primario (Figuras 1 y 2). Figura 1. Inspección mamaria. Figura 2. Inspección mamaria. Exploración Debe incluir una exploración física general, glándula mamaria y cadenas ganglionares regionales. La exploración de las cadenas ganglionares regionales debe hacerse antes de tumbar a la paciente, realizando palpación de las zonas: cervicales, supraclaviculares y axilares retropectoral, sobre la parrilla costal y sobre el músculo dorsal ancho (Figura 3). Posteriormente, con la paciente tumbada y con los brazos elevados, procederemos a palpar las mamas de la paciente con el pulpejo de los dedos comprimiendo la mama hacia la pared torácica, de forma más suave y, a continuación, más firme para detectar nódulos o tumoraciones sospechosas. Si las hubiera, se hará constar su localización, tamaño, movilidad, consistencia, forma, adhesión a piel y planos profundos. Por último, debemos hacer especial hincapié en la exploración del complejo areola-pezón, teniendo en cuenta si existe secreción uniorificial o pluriorificial, unilateral o bilateral, la coloración de la secreción y si esta es espontánea o inducida. Tumor Observe Retracción Hundimiento del pezón Secrección Enrojecimiento Cambios en la piel
> 19 Diagnóstico The Eight edition TNMAJCC Cancer Staging Manual T TMIC Tumor de 1 mm o menos T1 T1a > 1 mm-5 mm T1b > 5 mm-10 mm T1c > 10 mm-20 mm T2 > 20 mm-50 mm T3 > 50 mm T4 T4a Extensión a pared torácica (NO incluye infiltración del músculo pectoral) T4b Incluye nódulos satélites ipsilaterales, ulceración y edema de piel que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio T4c Ambos T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio La retracción del pezón u otros cambios en la piel o descritos previamente no cambian la clasificación T N N1 Metástasis móviles en ganglios ipsilaterales en niveles I y II de Berg N2 N2a Metástasis fijas en ganglios ipsilaterales en niveles I y II de Berg N2b Metástasis únicamente en mamaria interna ipsilateral N3 N3a Metástasis infraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación de niveles I y II de Berg N3b Metástasis ganglionares en mamaria interna y región axilar ipsilateral N3c Metástasis supraclaviculares ipsilaterales – Tabla I – Estadificación del cáncer de mama La exploración física e inspección mamaria conducen a una estadificación clínica actualizada en la octava edición delAJCC Cancer Staging Manualpor la que nos debemos regir en el momento actual (Tabla I) (2,3). Por ello, es importante conocer los criterios que definen la clasificación TNM para determinar correctamente la estadificación clínica. Figura 3. Exploración ganglionar.
Guía OncoSur de Cáncer de mama 20 > DATOS PARA RECORDAR (Figura 4) Figura 4. Diagnóstico clínico del cáncer de mama. • Historia personal de patología mamaria • Factores de riesgo epidemiológico • Historia obstétrica. Cumplimiento del deseo genésico • Inspección • Exploración • Historia personal de patología mamaria • Factores de riesgo epidemiológico • Historia obstétrica. Cumplimiento del deseo genésico • Tratamiento quirúrgico primario • Tratamiento sistémico primario BIBLIOGRAFÍA 1. Manual de Práctica Clínica en Senología. SESPM; 2015. Disponible en: http://new.sespm.es/archivos/ MANUAL-SESPM-2015.pdf 2. Harold J Burstein, MD, PhD. The Eight edition TNM (Tumor, Node, Metastasis) staging classification for breast cáncer. UptToDate, updated: Apr 17;2019. 3. Amin MB, Edge SB, Greene FL, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, et al, editors. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 8th edition, 3rd printing. Chicago: Springer; 2018.
> 21 Diagnóstico INTRODUCCIÓN Para el adecuado manejo diagnóstico de una lesión sospechosa es necesaria la integración de los datos de la exploración física (EF) con los aportados por las técnicas de imagen. El estudio diagnóstico se iniciará por mamografía o ecografía mamaria, dependiendo de la edad de la paciente y de los AF (1-4) (Tabla II). Mamografía bilateral Es la principal prueba de imagen para el diagnóstico de las lesiones mamarias y está recomendada en mujeres sintomáticas (mamografía diagnóstica): – Mayores de 30-35 años, con hallazgos no aclarados con la EF. – Menores de 30-35 años, con hallazgos no aclarados con la EF ni con la ecografía mamaria. – Mujeres con enfermedad metastásica, sin tumor primario conocido y con sospecha de tumor mamario, sea cual fuere su edad. Ecografía de mama Es un método diagnóstico complementario a la exploración clínica o mamográfica, pero que no sustituye a la mamografía en el cribado de cáncer de mama. Está indicada en: – Evaluación de hallazgos patológicos en EF en mujeres < 35 años. – Evaluación de hallazgos patológicos en EF en mujeres embarazadas y durante la lactancia como primer examen. – Evaluación de hallazgos patológicos en la EF en presencia de mamografía normal o no concluyente (mamas densas sintomáticas). – Caracterización de lesiones identificadas por mamografía. Diagnósticopor imagen Sara Jiménez Arranz Sección de Mama. Servicio de Radiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid – Tabla II – Prueba de imagen inicial ante paciente sintomático (evidencia baja/recomendación fuerte: 1C) Paciente ≥ 35 años (o > 30 con AF) Iniciar estudio con mamografía. En función de los hallazgos y de la clínica, añadir ecografía (1) Paciente < 35 años (o < 30 con AF), embarazadas o durante la lactancia Iniciar estudio con ecografía. Si patología sospechosa de malignidad, valorar añadir mamografía AF: antecedentes familiares. Nota: Si existen lesiones sospechosas, se realizará biopsia para confirmación histológica y en caso de confirmar malignidad se debe completar el estudio siempre con ecografía axilar.
Guía OncoSur de Cáncer de mama 22 > – Clasificación de las lesiones sólidas según su probabilidad de malignidad. – Como guía en intervencionismo de mama. – Nódulos axilares. El estudio inicial tanto mamográfico como ecográfico debe permitir elaborar un informe, describir una lesión (morfología y tamaño), localizarla con exactitud, valorar el grado de sospecha, y si existe sospecha de multicentricidad, multifocalidad y/o bilateralidad y recomendar la actitud para confirmación diagnóstica. La utilización del sistema BI-RADS ® (Breast Imaging-Reporting and Data System) para el léxico y para la categorización de las lesiones permite estandarizar la terminología y posibilita la toma de decisiones de forma homogénea (5) (Tabla III). – Tabla III – Sistema BI-RADS ® Categoría de evaluación Tipo de exploración según hallazgo Probabilidad de cáncer Actitud BI-RADS ® 0 Incompleta Normal Necesita estudios adicionales BI-RADS ® 1 Negativa Exploraciones habituales BI-RADS ® 2 Hallazgo benigno Exploraciones habituales BI-RADS ® 3 Hallazgo probablemente benigno < 2 % probabilidad de cáncer Asignar tras estudio radiológico completo. Seguimiento a corto plazo o biopsia. Mamografía cada 6-12 meses hasta 24 meses, y BAG si aumenta el grado de sospecha BI-RADS ® 4A Hallazgo con baja sospecha de cáncer > 2 % y < 10 % probabilidad de cáncer Diagnóstico histológico BI-RADS ® 4B Hallazgo con moderada sospecha de cáncer > 10 % ≤ 50 % de probabilidad de cáncer Diagnóstico histológico BI-RADS ® 4C Hallazgo con alta sospecha de cáncer > 50 % y < 95 % de probabilidad de cáncer Diagnóstico histológico BI-RADS ® 5 Hallazgo altamente sugestivo de cáncer > 95 % de probabilidad de cáncer Diagnóstico histológico BI-RADS ® 6 Biopsia conocida Cáncer Tratamiento adecuado BAG: biopsia con aguja gruesa. Están surgiendo nuevas técnicas para la detección y el diagnóstico como la tomosíntesis o mamografía tridimensional (3D) y la mamografía con contraste o mamografía espectral, que aumentan la precisión diagnóstica, especialmente en mamas densas.
> 23 Diagnóstico Punción-biopsia percutánea guiada por imagen Cuando se identifique una lesión sospechosa en las técnicas de imagen, se realizará comprobación anatomopatológica mediante técnicas de punción o biopsia percutáneas, adecuando el sistema de biopsia y soporte de imagen al tipo de lesión (guiada por ecografía, por estereotaxia con mamografía digital o por esterotaxia con tomosíntesis, o por resonancia magnética). Habitualmente, si la lesión es visible con ecografía, la biopsia se suele realizar guiada por ecografía. Existen dos tipos: – Para el diagnostico citológico: punción aspiración con aguja fina (PAAF) de calibre 21 a 28 G. Proporciona un diagnóstico rápido y eficiente de sospecha de malignidad. – Para el diagnóstico histológico: biopsia con aguja gruesa de 18-16-14-12 G (BAG) o biopsia asistida por vacío con agujas 7 G-11 G (BAV). Indicaciones de biopsia con aguja gruesa – Nódulo o hallazgo ecográfico sospecho de malignidad con categoría BI-RADS ® 4 o BI-RADS ® 5. – Nódulo con categoría BI-RADS ® 3 si se asocian otros factores de riesgo, o si existe aumento o cambio de tamaño. – Distorsión parenquimatosa o asimetrías nuevas o en crecimiento o con hallazgos asociados (preferible realizar BAV). – Microcalcificaciones sospechosas (preferible realizar BAV). – Adenopatías sospechosas. Indicaciones de biopsia asistida por vacío – Microcalcificaciones sospechosas. – Distorsión arquitectural. – Como complemento diagnóstico a BAG previas o como alternativa terapéutica a casos seleccionados de lesiones con biopsia previa con histología benigna pero de potencial maligno incierto (lesiones BI-RADS ® 3) como hiperplasia ductal, atipia epitelio plano, lesiones papilares, y / o en los casos que una buena representatividad de la lesión con exclusión de malignidad pueda evitar la cirugía posterior. Indicaciones de punción aspiración con aguja fina – Adenopatías sospechosas de malignidad. – Como alternativa a la biopsia en casos seleccionados. (Evidenciamoderada/recomendación fuerte: 1B). ESTADIFICACIÓN LOCORREGIONAL Tras la confirmación histológica del cáncer de mama está indicado un estudio de extensión a nivel local que se realizará siempre con ecografía axilar y se valorará complementar con resonancia magnética (RM): – La ecografía axilar bilateral está indicada siempre para valorar el estado axilar. Se debe realizar muestreo con PAAF/BAG si existen ganglios de sospecha: engrosamiento focal con desplaza-
Guía OncoSur de Cáncer de mama 24 > miento de hilio graso (UN4) y la sustitución completa de hilio graso (UN5) según los criterios descritos por Amonkar (6). – Resonancia magnética. La RM dinámica con contraste intravenoso (CIV) es la prueba con mayor sensibilidad para detectar multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad, y para definir con mayor exactitud el tamaño tumoral y su localización en la mama (distancia a la piel, al complejo areola-pezón [CAP] y al músculo pectoral), pero no hay evidencias suficientes que apoyen su uso sistemático en el estudio de extensión local de todos los pacientes con carcinoma infiltrante de mama (1,4,7-11). Aun así, existen unas indicaciones de RM aceptadas para el estudio de extensión: – Valoración de respuesta a tratamiento sistémico primario (1A). – Carcinoma de mama heredo-familiar y/o en pacientesBRCApositivas (2A). – Carcinoma lobulillar invasivo (2A). – Casos discrepantes de tamaño (entre la mamografía, la ecografía y la EF) que puedan tener impacto en la decisión terapéutica (2B) (9). – Pacientes candidatas a irradiación parcial de la mama (2C) (9). – Metástasis axilares de carcinoma oculto de mama. Otras utilidades de la RM como estudio de extensión son las siguientes (2C): – Carcinoma en mamas densas. – Carcinoma in situ extenso con posibilidad de realizar cirugía conservadora. – Enfermedad de Paget sin tumor visible en mamografía/ecografía. – Carcinoma de mama en portadoras de prótesis mamaria. – Carcinomas multifocales, multicéntricos o bilaterales diagnosticados con las técnicas de imagen convencionales. Todos los hallazgos adicionales sospechosos detectados por RM deben correlacionarse con las técnicas por imagen convencionales (mamografía y ecografía pos-RM o second-look ) y ser confirmados histológicamente. Si no existe correlación, deberá realizarse biopsia asistida por vacío (BAV) y marcaje guiado por RM (1B) (9). Otro punto muy importante es valorar la correlación radiopatológica entre el resultado histológico de una biopsia (BAG o BAV) guiada por imagen y la lesión radiológica. – Si se encuentra lesión palpable y sospechosa, hay que garantizar la completa correlación clínico- radiológica (correlación del hallazgo de imagen previamente marcado con la lesión palpable). – Si existe lesión palpable y las pruebas de imagen son negativas, la actitud a seguir viene determinada por la sospecha y los datos clínicos. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR – Ante la sospecha de cáncer de mama, se realizará como primera prueba de imagen mamografía en pacientes > 35 años (> 30 con AF) y ecografía en < 30 años. – Todo hallazgo radiológico sospechoso hay que confirmarlo con estudio histológico (BAV o BAG). – Si se confirma carcinoma de mama, se debe realizar siempre ecografía axilar para valorar el estado axilar y valorar completar estudio locorregional con RM (véase apartado de RM).
> 25 Diagnóstico BIBLIOGRAFÍA 1. Oncoguía SEGO. Cáncer infiltrante de mama 2017. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Madrid: SEGO; 2017. 2. NCCN Guideline Version 1.2019. Invasive Breast Cancer. Available from: https://www.nccn.org/patients/guidelines/breast-invasive/ 3. Chacón López-Muñiz JI, de la Cruz Merino L, Gavilá Gregori J, Martínez Dueñas E, Oliveira M, Seguí Palmer MA, et al. SEOM clinical guidelines in advanced and recurrent breast cancer (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21:31-45. 4. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al.; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019; June. 5. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR BI-RADS ® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2013. 6. Amonkar SJ, Oates E, McLean L, Nicholson S. Pre-operative staging of the axilla in primary breast cancer. By redefining the abnormal appearing node can we reduce investigations without affecting overall treatment? Breast. 2013;22(6):1114-8. 7. Houssami N, Turner R, Morrow M. Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg. 2013;257(2):249-55. 8. Plana N, Carreira C, Muriel A, Chiva M, Abraira V, Emparanza JI, et al. Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol. 2012;22(1):26-38. 9. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert FJ, et al. Magnetic resonance imaging of the breast: Recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer. 2010;46(8):1296-316. 10. Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society Guidelines for breast cancer screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-89. 11. Sardanelli F, Boetes C, Borish B, Borisch B, Decker T, Federico M, et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 2010;46:1296-316.
Guía OncoSur de Cáncer de mama 26 > DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO El diagnóstico anatomopatológico de las lesiones mamarias se basa en el estudio citológico e histológico (Tabla IV). Diagnósticohistológico Rosario Vázquez Carnero Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid PAAF Técnica rápida, económica y bien tolerada Es importante la correlación con los datos clínico-radiológicos S = 91 %, E = 97 % No permite distinguir tumor in situ de tumor infiltrante Puede dar información inicial sobre el grado nuclear y, por tanto, sobre el grado tumoral Si es necesario, permite estudiar algunos biomarcadores Citología exfoliativa de secreción mamaria Técnica rápida y barata Estudia las células exfoliadas a la secreción mamaria en pacientes con telorrea Poco sensible y específica Biopsia con aguja (BAG/BAV) Buena rentabilidad diagnóstica Permite diferenciar tumor in situ/ infiltrante Determina grado y tipo histológico Deberá realizarse estudio inmunohistoquímico para marcadores pronósticos y predictivos Biopsia incisional En tumores localmente avanzados y en cutánides Cuando se requiere mayor cantidad de tejido E: especificidad; S: sensibilidad. – Tabla IV – Técnicas para el diagnóstico inicial de lesiones mamarias Es fundamental la correlación de los hallazgos citológicos e histológicos con los datos clínico- radiológicos, para valorar la representatividad del material y asegurar un correcto diagnóstico. De forma análoga a la clasificación BI-RADS ® , se puede utilizar dicha metodología para la estratificación de las lesiones mamarias en función de los hallazgos citohistológicos (Tabla V). Con el objetivo de establecer una correlación radiopatólogica, se deberán considerar las categorías diagnósticas (Tabla V) según el grado de sospecha clínico y radiológico BI-RADS ® . Para ello se propone el siguiente algoritmo (Figura 5).
> 27 Diagnóstico BAG PAAF Categoría Core biopsia/histología Categoría Citología B1 No satisfactoria/tejido mamario normal C1 Insuficiencia para diagnóstico B2 Benigno C2 Células epiteliales benignas B3 Benigno pero potencial maligno incierto* C3 Atipia probablemente benigna (se recomienda estudio histológico, baja probabilidad de proceso maligno) B4 Sospechoso de malignidad (probablemente maligno, pero lesión poco representada o con problemas técnicos que dificultan interpretación) C4 Sospechoso de malignidad (se recomienda biopsia independientemente del estudio radiológico) B5 Maligno C5 Maligno VPP 99 % *Lesiones B3: externo o seguimiento si buena correlación historradiológica. VPP: valor predictivo positivo. – Tabla V – Categorías diagnósticas Figura 5. Algoritmo de correlación radiopatológica. (Continúa en la página siguiente) Control pecoz (3.º) Crece/varía 4.º PAAF / BAG BAG o repetir PAAF Seguimiento habitual para la edad (1.º) Normal 1 Benigna 2 Seguimiento habitual para la edad BAG/BAV o biopsia escisional deferida Seguimiento o biopsia escisional diferida BAG o tratamiento quirúrgico con intraoperatoria Tratamiento C1 C2, B1*, B2 C3, C4, B4 B3 C5 B5 Sin clínica Con clínica (2.º) Seguimiento habitual para la edad (1.º) Probablemente benigna 3
Guía OncoSur de Cáncer de mama 28 > Figura 5. Algoritmo de correlación radiopatológica (Continuación). PAAF / BAG BAG o Biopsia escisional diferida (5.º) Biopsia escisional diferida (5.º) o BAV Biopsia escisional diferida (5.º) o BAV o control precoz BAG y tratamiento Maligna 5 Probablemente maligna 4 Nódulo masa Desestructuración/ asimetría Calcificaciones Biopsia escisional diferida (5.º) Repetir BAG o biopsia escisional diferida (5.º) BAG o tratamiento quirúrgico con intraoperatoria Tratamiento C1, C2, C3, C4 B1, B2 B3 B4 C5 B5 1. o . Seguimiento habitual para la edad: programa de prevención de cáncer de mama. 2. o . Algoritmo clínico. 3. o . Control precoz: 6, 12 y 24 meses. 4. o . Alternativa al seguimiento, se recomienda PAAF/BAG en: 4.1. Alto riesgo/neoplasia de mama conocida. 4.2. Mayores de 30 años con lesión de nueva aparición. 4.3. Aquellas lesiones que no reúnen todos los criterios de probablemente benignos. 4.4. Cuando la paciente lo prefiera tras ser informada correctamente. 4.5. Previa cirugía de aumento, reducción o planes de embarazo. 5. o . Previa señalización de la lesión con métodos de imagen (si no se palpa la lesión). *Si B1 no interpretable o repetir BAG. < 30 años, ecografía y en > 30 años, mamografía (añadir mamografía en < 30 años o ecografía en > 30 años según criterio del radiólogo).
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