> 55 Manejo quirúrgico del cáncer de mama En el caso de linfadenectomía previa, el cirujano debe explorar la axila en el curso de la mastectomía y extirpar las adenopatías sospechosas. Las recidivas axilares y supraclaviculares tras cirugía conservadora son raras, y el tratamiento consiste en la resección quirúrgica, una vez descartadas metástasis a distancia. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTADIO IV Introducción Al diagnóstico, el 5-10 % de las pacientes con cáncer de mama se presentan en un estadio avanzado (CMM). El tratamiento sistémico es el más frecuente empleado en este escenario, cuya intención normalmente es paliativa. El papel de la cirugía del tumor primario en el CMM es controvertido y sus indicaciones más frecuentes han sido el control del sangrado, de la ulceración o del dolor. Dentro de la enfermedad metastásica podemos encontrar pacientes con enfermedad oligometastásica definida como aquella donde hay bajo volumen de enfermedad (< 5 lesiones metastásicas y de pequeño tamaño), la cual podría ser manejada con terapias locales y conseguir una remisión completa. Los objetivos de la cirugía del tumor primario en CMM podrían ser: eliminar la enfermedad actual, disminuir la recaída local, aumentar la supervivencia global, disminuir la morbilidad de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y maximizar el coste-efectividad. Biológicamente eliminar el tumor primario podría frenar el mecanismo de “autosiembra” del tumor primario hacia la metástasis y evitar la formación del nicho premetastásico. Manejo local del tumor primario Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios retrospectivos han mostrado un incremento en la supervivencia global en pacientes que se someten a cirugía del tumor primario siendo metastásicas. Los sesgos de estos estudios son de selección, ya que son pacientes más jóvenes, con baja carga tumoral, receptores hormonales positivos y con buena respuesta al tratamiento sistémico. Existen dos estudios aleatorizados con resultados contradictorios: el estudio indio no mostró diferencias significativas en supervivencia global entre las pacientes que solo recibían tratamiento sistémico y las que se operaban del tumor primario, mientras que en el estudio turco hubo un incremento en supervivencia global a 5 años de seguimiento en las pacientes que sí fueron intervenidas del tumor primario (3-6). Por tanto las diferentes guías de cáncer de mama (ESMO, SEOM o SABCS) no recomiendan realizar la cirugía del tumor primario para todas las pacientes con CMM, pero sí se debe considerar si eso va a mejorar la calidad de vida de las pacientes y en casos seleccionados de enfermedad oligometastásica si hay posibilidad de alcanzar remisión completa de la enfermedad, para lo cual se realizará también el manejo axilar con intención curativa (7). Los autores consultados coinciden en que, si se indica tumorectomía en el tumor primario, no debe asociarse a RT adyuvante (como en el cáncer de mama no metastásico). Si la indicación es de mastectomía, no debe ofrecerse la reconstrucción, salvo en los casos en los que sea necesario como cobertura cutánea por el extenso defecto de la herida quirúrgica (8).
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