> 69 Tratamiento sistémico del cáncer de mama Respecto a la duración del mantenimiento de la terapia anti-HER2 con trastuzumaben adyuvancia, en el estudio HERA no se demostró que prolongar la terapia durante 2 años fuese superior a 1 año ni en SLE (69 % en ambos brazos; HR: 1,02; 95 % IC: 0,89-1,17) ni en SG (79-80 %). Respecto a la duración del tratamiento, 6 meses frente 12 meses, ni el estudio PHARE ni el estudio Short-HER consiguieron demostrar la no inferioridad del brazo de 6 meses en SLE (HR: 1,08; 95 % IC: 0,931,25 y HR: 1,15; IC: 0,91-1,46, respectivamente). Sin embargo, el estudio PERSEPHONE sí ha conseguido demostrar la no inferioridad de los 6 meses de adyuvancia con trastuzumab, en SLE a 4 años (89,4 frente a 89,8 %; HR: 1,07; 95 % IC: 0,93-1,24). Hay que recalcar que el PERSEPHONE incluye esquemas secuenciales y, en el subgrupo de concurrencia, práctica habitual en la actualidad, hubo beneficio con el mantenimiento 12 meses. Como conclusión, la recomendación actual en las diferentes guías clínicas es mantener el tratamiento con trastuzumab durante 12 meses, pese al aumento reversible de la cardiotoxicidad. En pacientes con tumores pequeños < 2 cm con ganglios negativos en quienes se opta inicialmente por la cirugía, podría ser apropiado ofrecer adyuvancia con paclitaxel durante 12 semanas concurrente con trastuzumab hasta completar 1 año, de acuerdo con los resultados de un estudio de fase II realizado con 410 pacientes con el que se alcanza una SLE no invasiva a los 3 años superior al 98 %. Disponemos de alternativas a la formulación IV de trastuzumab, como la formulación subcutánea de trastuzumab y biosimilares de trastuzumab, que han demostrado eficacia equivalente con similar seguridad, inmunogenicidad y farmacocinética en esta indicación. DOBLE BLOQUEO La adición depertuzumaben pacientes de alto riesgo (> 2 cm y N+) en contexto de adyuvancia mejora la supervivencia libre de enfermedad invasiva (estudio APHINITY). En este estudio de fase III realizado con 4.800 pacientes con cáncer de mama operado N+ o N- de alto riesgo, tras 45 meses de seguimiento, se objetiva que las pacientes asignadas al doble bloqueo con pertuzumab mejoran la SLE invasiva a los 3 años (94,1 frente a 93,2 %; HR: 0,81; 95 % IC: 0,66-1,00). El beneficio es significativo en el subgrupo de ganglios positivos preplanificado (92 frente a 90,2 %; HR: 0,77; 95 % IC: 0,62-0,96). En el seguimiento a 6 años del estudio, el beneficio se mantiene fundamentalmente en el subgrupo con afectación axilar de inicio (HR 0,72; p = 0,0008) con una reducción absoluta del riesgo de recaída a 6 años del 4,5 %. TERAPIA SECUENCIAL En el estudio ExteNET el tratamiento durante un año de neratinib tras 1 año de trastuzumab adyuvante también mostró beneficio en SLE, particularmente en tumores ER+, aunque no existen datos de la adición con los esquemas actuales en neoadyuvancia/adyuvancia con bloqueo dual con pertuzumab. La diarrea de grado 3-4 alcanza un 40 %. PACIENTES TRAS NEOADYUVANCIA CON ENFERMEDAD RESIDUAL (Véase apartado “Tratamiento neoadyuvante en cáncer de mama precozHER2positivo”.) Enpacientes que no alcanzanuna respuesta completa patológica tras la neoadyuvancia, podemos continuar con 14 ciclos de T-DM1 (ado-trastuzumab emtasine), un anticuerpo conjugado de trastuzumab
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