Guía OncoSur de Cáncer de mama 84 > el receptor de estrógeno (RE) mediante su degradación, como hace fulvestrant, lo que lleva a una pérdida irreversible de su función e inhibición completa de la vía de señalización del RE. Tras aprobar la dosis estándar de 500 mg en segunda línea, fulvestrant mostró su superioridad frente a anastrozol en primera línea (mediana de supervivencia libre de progresión [SLP] de 16,6 frente a 13,8 meses; hazard ratio [HR] 0,79); superioridad que es más significativa en las pacientes sin enfermedad visceral (mediana de 22,3 frente a 13,8 meses; HR 0,59) (4). El mayor avance en el tratamiento del cáncer de mama metastásico luminal ha venido con el desarrollo de los inhibidores de quinasas dependientes de ciclinas (iCDK). En particular, la inhibición de las CDK 4 y 6 bloquea la fase G1/S del ciclo celular y ello además disminuye la resistencia a la HT. Disponemos de tres iCDK 4/6 reversibles y selectivos aprobados (palbociclib, ribociclib y abemaciclib). En concreto, en mujeres posmenopáusicas, se vio que el tratamiento con iCDK 4/6 más IA es superior a IA en primera línea en términos de SLP (aumento de la mediana de 10 meses aproximadamente, HR 0,5) y tasa de respuestas (5-7). Como principal toxicidad destacó la neutropenia (grado 3-4 en el 62-66 % de los casos con palbociclib y ribociclib, que fue menor con abemaciclib: 23,9 %) y la diarrea en el caso de abemaciclib (grado 3-4: 9,5 %). Asimismo, se observó que la combinación de ribociclib con fulvestrant en comparación con fulvestrant en primera y segunda líneas también aporta beneficio en SLP (mediana de 20,5 frente a 12,8 meses; HR 0,59) y en SG tanto en primera (mediana NR vs. 45,1 meses; HR 0,70) (8) como en segunda línea de tratamiento (mediana 40,2 vs. 32,5 m; HR 0,73) (9). También en pacientes pretratados con HT en adyuvancia (< 12 meses desde fin del tratamiento adyuvante) o en enfermedad avanzada, abemaciclib en combinación con fulvestrant mostró aumento significativo de SG (46,7 vs. 37,3 meses; HR: 0,75) (10). Recomendaciones : en primera línea (recaída ≥ 12 meses tras finalizar HT adyuvante o cáncer metastásico de inicio) recomendamos iCDK 4/6 con IA, aunque fulvestrant con iCDK 4/6 es una alternativa apropiada en todos los pacientes que no posean contraindicación para esta combinación. El tratamiento con fulvestrant en monoterapia podría elegirse en la primera línea en pacientes de mejor pronóstico (baja carga tumoral, sin enfermedad visceral) con comorbilidad importante que restrinja el uso de los iCDK. También podría utilizarse un IA en aquellos casos en los que no se pueda plantear la combinación o cuando la paciente prefiera la administración oral en lugar de la intramuscular de fulvestrant. – Tabla X – Fármacos de hormonoterapia disponibles, clasificados atendiendo a su mecanismo de acción Mecanismo de acción Clase Fármaco Bloqueo del RE Modulador selectivo del RE Tamoxifeno, toremifeno Descenso del RE Bloqueo irreversible del RE Fulvestrant Deprivación de estrógenos Ablación ovárica Supresión ovárica con análogos de GnRH Cirugía, radiación Goserelina, triptorelina, leuprolide Inhibición de aromatasa (IA) IA no esteroideo (3. a generación) IA esteroideo (3. a generación) Anastrozol, letrozol Exemestano Desconocido Progestinas Estrógenos a dosis altas Acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona Dietilestilbestrol (DES) Adaptado de las guías de práctica clínica SEOM (3). IA: inhibidor de aromatasa; RE: receptor de estrógenos.
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