> 91 Tratamiento sistémico del cáncer de mama Quimioterapia y bevacizumab Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). En el análisis conjunto de los ensayos clínicos de fase III en primera línea de cáncer de mama metastásico mostró un incremento de SLP en el subgrupo triple negativo de 8,1 frente a 5,4 meses para la quimioterapia sola, pero sin incremento de SG. A pesar de que en el estudio ATHENA la mediana de SG alcanzara los 18,3 meses, en ausencia de un biomarcador predictivo de respuesta, su indicación puede ser considerada como una opción en casos seleccionados. Bevacizumab también se ha explorado como tratamiento de mantenimiento en combinación con capecitabina para pacientes con respuesta inicial tras docetaxel y bevacizumab (ensayo IMELDA). En la población global del estudio la combinación fue superior en SLP y SG (39 frente a 23,7 meses) con una tasa de SG a 1 año para cáncer de mama TN del 91 %, por lo que esta estrategia se podría considerar en primera línea para evitar la toxicidad acumulada de los taxanos en mantenimiento (3,4). Inmunoterapia Dentro de los cánceres de mama TN hay un subtipo inmunoactivado de mejor pronóstico que se caracteriza por la presencia de linfocitos que infiltran el tumor (TIL) o por la expresión por inmunohistoquímica (IHQ) del ligando de muerte programada-1 (PD-L1), lo que además podría suponer un predictor de respuesta a los inhibidores del punto de control inmune (anti-PD-1 o anti-PD-L1). Atezolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-PD-L1 que en combinación con nab-paclitaxel ha demostrado un incremento en SLP y SG en primera línea para pacientes con cáncer de mama TN metastásico con expresión de PD-L1 (estudio IMpassion130). Se consideró PD-L1 positivo al 41 % de los pacientes si el infiltrado linfocitario peritumoral presentaba > 1 % PD-L1 medido por IHQ (SP142 PD-L1 immunohistochemical assay, Ventana Medical Systems). En esta población, la SLP fue de 7,5 meses frente a 5 meses (HR 0,62) y la SG actualizada de forma exploratoria fue de 25 frente a 18 meses a favor de atezolizumab más nab-paclitaxel (HR 0,71), por lo que dicha combinación ha sido aprobada por las agencias reguladoras como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de mama TN PD-L1+ (5). OPCIONES DE TRATAMIENTO EN SEGUNDA LÍNEA Y SUCESIVAS La quimioterapia secuencial con fármacos en monoterapia es generalmente la opción preferida siempre que el estado general de las pacientes y las toxicidades previas lo permitan. En este escenario las opciones pueden ser capecitabina, vinorelbina, eribulina, antraciclinas liposomales, gemcitabina o platinos. Dado que no existe un tratamiento estándar, se debe ofrecer la posibilidad de participación en ensayos clínicos. En ausencia de terapias dirigidas para estas pacientes, la única excepción es la población con cáncer de mama TN portadora de mutación germinal paraBRCA , donde los inhibidores de poliadenosina-difosfato-ribosa-polimerasa (PARP) han demostrado en dos ensayos clínicos de fase III incremento en SLP comparado con quimioterapia estándar (capecitabina, eribulina o vinorelbina). Se trata de los ensayos OlympiAD con olaparib y EMBRACA con talazoparib, ambos para pacientesBRCAmutadas previamente tratadas para la enfermedad metastásica, con una SLP a favor de olaparib frente a QT de 7 vs. 4,2 meses y a favor de talazoparib vs. QT de 8,6 vs. 5,6 meses. Dado que los inhibidores del PARP constituyen una nueva opción de tratamiento para pacientes con mutación deBRCA, se plantea la discusión actual de la necesidad de testar a todos los pacientes metastásicos triples negativos.
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