> 95 Tratamiento sistémico del cáncer de mama SEGUNDA LÍNEA En pacientes que han progresado al tratamiento basado en trastuzumab, T-DM1 ha demostrado en el estudio EMILIA superioridad en SLP y SG sobre capecitabina/lapatinib (5), lo que hace que este sea el tratamiento recomendado de segunda línea. TERCERA LÍNEA Y POSTERIORES Aunque la evidencia disponible es limitada, la continuación del bloqueo deHER2 a lo largo de las sucesivas líneas está recomendada y es práctica habitual. La combinación de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia puede considerarse en pacientes no expuestos previamente a pertuzumab (6). Asimismo, si no se ha empleado previamente, T-DM1 ha demostrado en el estudio TH3RESA superioridad sobre otras opciones en tercera o sucesivas líneas, con beneficio en SLP (6 frente a 3 meses) y en SG (22 frente a 15 meses) (7). La combinación de capecitabina y lapatinib es una alternativa oral para los pacientes que han progresado a tratamiento basado en trastuzumab y es una alternativa de tratamiento frecuente tras el fracasado del tratamiento con T-DM1. Además, cuenta con evidencia significativa de su actividad en tratamiento de las metástasis cerebrales (8). Trastuzumab y lapatinib son una opción alternativa de tratamiento sin quimioterapia, especialmente para pacientes politratados y sin coexpresión de RRHH, puesto que en este subgrupo se halló mayor beneficio en SG en comparación con lapatinib en monoterapia. Sin embargo, esta opción no está comparada con otros tratamientos con quimioterapia. En pacientes con coexpresión de receptores hormonales, el estudio ALTERNATIVE (9) mostró un beneficio en SLP de la adicción de un inhibidor de aromatasa a trastuzumab y lapatinib, pero los datos de SG son aún inmaduros. Trastuzumab en combinación con otras quimioterapias no usadas previamente es una opción para las líneas posteriores de tratamiento. La elección de la quimioterapia acompañante debe individualizarse en función de los perfiles de toxicidad y la exposición previa. Puede combinarse con taxanos, vinorelbina, capecitabina, eribulina, antraciclinas liposomales, platinos, gemcitabina o régimenes metronómicos, entre otros. Habitualmente se emplea una estrategia de combinación con monoquimioterapias secuenciales; sin embargo, no se ha demostrado beneficio en SG de las combinaciones de quimioterapia con trastuzumab. Si, tras alcanzar la máxima respuesta o debido a toxicidad, se suspende la quimioterapia, debe valorarse la continuación del bloqueo anti-HER2. Además, en pacientes con coexpresión de RRHH puede considerarse también la asociación de terapia endocrina. TRATAMIENTO SISTÉMICO EN PACIENTES CON PROGRESIÓN CEREBRAL En aquellos pacientes con progresión exclusivamente cerebral y que hayan recibido un tratamiento local basado en cirugía o radioterapia sobre las metástasis cerebrales, debe mantener sin cambios la misma terapia basada en anti-HER2 que estaban recibiendo. Sin embargo, en pacientes con progresión cerebral al tratamiento con radioterapia y que no son candidatos a tratamiento local, debe considerarse usar un régimen alternativo de tratamiento sistémico, si es posible con alguna evidencia de actividad en metástasis cerebrales. Asimismo, cuando la enfermedad se encuentra en progresión también a nivel extracraneal, debe plantearse el cambio de tratamiento sistémico de acuerdo con el algoritmo general de tratamiento (10).
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