XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 40 Algunas publicaciones definen a la COVID-19 como una en- fermedad “hematológica” debido a la amplia repercusión que ha tenido en nuestra especialidad, de forma específica en nuestros pacientes de hemopatías malignas, en las alteraciones morfológi- cas de células sanguíneas, por las dificultades en la obtención de productos hemoterápicos y, por supuesto, por su repercusión en el campo de la hemostasia y trombosis. La COVID-19 afecta al sistema hemostático de forma amplia, activando las células endoteliales y las plaquetas y favorecien- do el depósito de fibrina en la microvasculatura, especialmente a nivel del lecho pulmonar. La frecuencia del tromboembolismo arterial o venoso en los pacientes afectados por la COVID-19 está descrita entre el 14-20 %, y el TEP es la manifestación más frecuente. Además, los pacientes en situación crítica –ingresados en UCI y con necesidades de ventilación asistida– presentan una mayor incidencia de TEP que, en algunos casos, se asocia a un in- cremento de la mortalidad. Estas complicaciones trombóticas son más frecuentes en pacientes con patología cardiovascular previa. Los pulmones son el órgano diana del virus que, tras una fase aguda inflamatoria que afecta a la microvasculatura pulmonar, acaba asociado a cuadro neumónico, a un fallo respiratorio e in- cluso a fallo multiorgánico. A nivel de marcadores hemostáticos, el dímero-D y el fibri- nógeno están considerados de forma constante como elevados, especialmente el dímero-D, que se ha asociado a marcador de gravedad y de mortalidad. Algunos autores han planteado una coagulopatía específica de la COVID-19 y se habla de una coagu- lopatía de consumo, aunque en la mayoría de los casos aplicando el algoritmo de la ISTH no cumplen criterios de CID. Además, también en la mayoría de los pacientes los inhibidores mayores, como la antitrombina o la proteína C, están dentro de la normali- dad. Estos hallazgos han planteado la conveniencia de la anticoa- gulación reglada en los pacientes hospitalizados por COVID-19. Los datos iniciales reportados en publicaciones de pacien- tes tratados con heparina en China mostraron que, en aquellos con niveles elevados de dímero-D –por encima de 3 μg/ml–, su mortalidad se incrementaba en un 20 %. Con los datos de los que disponemos hoy en día, parece claro que la anticoagulación en forma de tromboprofilaxis debe aplicar- se a la gran mayoría de los pacientes que ingresan en el hospital con COVID-19. Quizá la discusión pueda surgir en dos aspec- tos: qué dosis de HBPM y la duración de la tromboprofilaxis, incluso después del alta hospitalaria. Hay una gran mayoría de publicaciones que recomiendan estratificar la gravedad clínica y ajustar la dosis de HBPM en dosis intermedias; además, con una tasa muy baja de sangrados. Sin embargo, las guías CHEST, pu- blicadas en mayo de 2020, recomiendan las dosis “estándar” de HBPM, igual que en casos habituales de tromboprofilaxis. Mucho centros han aumentado las dosis de HBPM y han op- tado por las dosis de “intensidad intermedia”, que contemplan en caso de la enoxaparina a 0,5 mg/kg cada 12 horas o 1 mg/kg cada 24 horas, según la estratificación o el riesgo adaptados en base a la clínica, a los niveles de dímero-D y de fibrinógeno o si el paciente ha requerido su ingreso en UCI. Estas dosificaciones se apoyan en el gran daño endotelial en la coagulopatía asociada a COVID-19, demostrada por la elevación del factor Von Willebrand. En los casos en los que aparezca una coagulopatía asociada a trombosis microvascular, con fallo pulmonar o fallo mutiorgá- nico, la anticoagulación debe considerarse de forma particular en cada paciente, incluso llegando a dosis completas de los anticoa- gulantes. Un estudio realizado in vitro encuentra que la heparina es capaz de reducir la infectividad del virus de la COVID-19 en un 50 %, pero su mecanismo y su traslación a la clínica no están claros. Parece que podría estar implicada la activación de la pro- teína S y la activación celular que permite la permeabilidad del factor Xa. Recientemente, un estudio realizado por un grupo sueco muestra datos interesantes que relacionan las dosis de dos de he- parinas de bajo peso molecular y la supervivencia en pacientes críticos por la COVID-19. Anticoagulación en la COVID-19 Marco Vera P. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante