> 29 Diagnóstico Más del 95 % de los tumores malignos de la mama son adenocarcinomas. Estos pueden dividirse, en una primera clasificación, en carcinomas in situo en carcinomas infiltrantes, según si están contenidos por la membrana basal o si penetran en el estroma a través de esta. A pesar de la evidencia de que todos los adenocarcinomas mamarios se originan de la unidad terminal ducto-lobulillar, persisten los términos de carcinoma ductal y lobulillar. Además del diagnóstico del tipo y grado histológico, el estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas es fundamental para determinar si el borde quirúrgico es adecuado (bastará con que no haya contacto de células tumorales con el borde tintado) (2) y para evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante (se considera respuesta patológica completa la ausencia de carcinoma infiltrante o intravascular, permitiéndose la presencia de tumor in situ residual). SUBTIPOS HISTOLÓGICOS Carcinoma lobulillar in situ Más de la mitad de los ácinos de una unidad lobulillar están expandidos por una proliferación de células monomorfas, discohesivas, con escasa atipia. No suele asociar microcalcificaciones. Esta entidad corresponde a un factor de riesgo y a un precursor no obligado para el desarrollo de carcinoma invasivo, ductal o lobulillar, en ambas mamas. Carcinoma ductal in situ (intraductal) Proliferación neoplásica confinada al sistema ductal-lobulillar que no rompe la membrana basal, con frecuentes microcalcificaciones asociadas. Según el grado de atipia citológica, estas lesiones se clasificarán en grado bajo, medio o alto. El patrón arquitectural puede ser sólido, cribiforme, micropapilar o plano. Las lesiones de alto grado suelen mostrar necrosis de tipo comedónico. El riesgo de recurrencia puede estimarse mediante algoritmos como el índice de Van Nuys modificado, que evalúa el grado y el tamaño tumoral, la distancia al borde de resección y la edad de la paciente. Carcinoma microinvasivo Uno o más focos tumorales microscópicos claramente separados que invaden el estroma, de 1 mm o menos en dimensión mayor, generalmente en el contexto de un carcinoma intraductal de alto grado. Carcinoma infiltrante En la clasificación de la OMS del año 2012 (1), y en espera de una nueva edición, el carcinoma ductal infiltrante se engloba en la categoría carcinoma infiltrante de tipo no especificado (no special type, NST), un cajón de sastre heterogéneo en el que se incluyen tumores que no cumplen criterios concretos para incorporarlos en otra categoría y que probablemente necesite mayor subclasificación. Independientemente del tipo histológico, todos los carcinomas invasivos de mama deberán ser clasificados en función de tres parámetros: formación tubular/glandular, pleomorfismo nuclear y contaje mitótico. La valoración semicuantitativa de Elston y Ellis (1991, grados de Nottingham) ha demostrado ser un potente factor pronóstico (Tabla VI). Se reseñan a continuación algunas de las variantes más representativas.
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