> 31 Diagnóstico Carcinoma tubular Formado por túbulos angulados, con secreción apical y estroma fibroelastótico. Este patrón deberá representar al menos el 90 % del tumor. Las microcalcificaciones son frecuentes. En esta variante es especialmente importante el diagnóstico diferencial con lesiones benignas (como la cicatriz radial) mediante la negatividad de marcadores mioepiteliales. Es una variante de excelente pronóstico, por lo que hay que aplicar criterios diagnósticos estrictos. Carcinoma mucinoso Se observan lagos de mucina extracelular en los que flotan nidos tumorales, constituidos por células con atipia leve-moderada. Es frecuente la expresión de marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina o enolasa neuronal-específica). Carcinoma con rasgos medulares Engloba el carcinoma medular , el carcinoma medular atípico y el carcinoma infiltrante NST con rasgos medulares. Las características comunes de este grupo son el borde tumoral circunscrito, patrón sincitial, alto grado nuclear y abundante infiltrado linfoide acompañante. Es necesario ser estricto con los criterios diagnósticos, ya que el carcinoma medular clásico se asocia a un pronóstico favorable. ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO Es mandatorio para el diagnóstico del cáncer de mama. Deberá realizarse de forma estandarizada (3); los factores preanalíticos, como el tiempo de fijación en formol, son importantes. En este estudio se incluirá: – Receptores hormonales: estrógenos (ER) y progesterona (PR). Se valoran habitualmente de manera semicuantitativa, con métodos como el score Allred, que tiene en cuenta tanto el porcentaje de núcleos teñidos como la intensidad de la tinción. Serán considerados receptores hormonales negativos aquellos tumores con expresión inferior al 1 %. – Oncogén HER2/neu. 15-20 % de los cánceres de mama presentan amplificación de este gen, la cual se correlaciona con sobreexpresión de la proteína. Esta se puede valorar mediante inmunohistoquímica y se estratifica en 3 categorías (negativo: HER2 0 o 1+; equívoco: HER2 2+, o positivo: HER23+). El patrón de tinción, a diferencia de los receptores hormonales, deberá ser membranoso y continuo. Los casosborderline (2+) tendrán que ser retestados mediante técnicas de hibridación in situcomo la hibridación fluorescente in situ (FISH), cromogénica (CISH) o con sales de plata (SISH). La FISH se considera amplificada cuando la ratioHER2 /centrómero 17 es superior a 2, y cuando hay más de 4 copias de genHER2 /célula. – Índice de proliferación (Ki-67). Se valora el porcentaje de núcleos positivos (a ser posible, mediante métodos cuantitativos de análisis de imagen). El punto de corte que separa tumores de alta y baja proliferación es del 20 % según el consenso de St. Gallen de 2015 (4). El estudio inmunohistoquímico, además de proporcionar valiosa información pronóstica y predictiva, es un buen subrogado de la clasificación molecular del cáncer de mama, establecida por Perou en el año 2000 (5) (Tabla VII).
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