> 73 Tratamiento sistémico del cáncer de mama El clásico estudio NSABP B18 (que comparaba directamente la adyuvancia con la neoadyuvancia) dejó el punto 1 en una ventaja solo teórica, al revelar que la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la supervivencia global (SG) a largo plazo eran independientes del momento en el que se administrara la quimioterapia. Sin embargo, sí mostró la importancia de la neoadyuvancia a la hora de favorecer la realización de más CC y el gran valor pronóstico (claro impacto favorable en SLE y SG) de alcanzar con ella una respuesta completa patológica (RCp) en pacientes individuales (ventajas 2 y 3) (1). El metaanálisis Collaborative Trials in Neoadjuvant Breast Cancer (CTNeoBC), promovido por la Food and Drug Administration (FDA), además de identificar la definición de RCp que mejor se correlacionaba con la evolución (SLE y SG) a largo plazo (ypT0/is ypN0), confirmó la RCp como un robusto marcador pronóstico de beneficio a largo plazo, muy fuerte en tumores con subtipos más agresivos (TN, HER2+/RH- y RH+ de alto grado) y mucho más débil en tumores RH+ de bajo grado y HER2+/RH+ (ventajas 3 y 4) (2,3). Recientemente se han desarrollado estrategias para dar en la adyuvancia una “segunda oportunidad” a aquellas pacientes identificadas como de peor pronóstico por detectarse enfermedad invasiva residual en la pieza quirúrgica posneoadyuvancia, tanto para tumoresHER2 negativos (estudio Create-X, ya mencionado anteriormente) como positivos (ensayo Katherine) (ventajas 4 y 5) (4,5). En esta misma línea, pero de momento solo en el contexto investigacional, se está monitorizando el comportamiento del tumor en el seno de la neoadyuvancia (a “tiempo real”) con estudios de imagen (RM, PET/TC, etc.) y/o biológicos (biopsias seriadas, marcadores en plasma y niveles de células circulantes), con la intención de conseguir predecir la respuesta incluso antes de que se produzca; es decir, para identificar de formaprecoz (tras solo 1-2 ciclos de neoadyuvancia) al colectivo de “pobres respondedoras” y así poder modificar “sobre la marcha” el esquema de neoadyuvancia y evitarles un tratamiento tóxico e inútil y mejorar con el cambio las tasas de RCp. Las características biológicas y genéticas del tumor residual posneoadyuvancia (de los subclones resistentes, al fin y al cabo “seleccionados” por la propia neoadyuvancia) también son fuente potencial de información a la hora de definir el pronóstico y el mejor tratamiento adyuvante. La neoadyuvancia ofrece resultados en semanas (mientras que la adyuvancia lo hace en años), lo que la transforma en una excelente plataforma de investigaciónpara testar nuevas terapias y biomarcadores predictivos (3). Sin embargo, el aumento en la tasa de RCp (objetivo principal en la mayoría de los ensayos de neoadyuvancia), y pese a su alto valor pronóstico en pacientes individuales, no ha sido aún validado como marcador subrogado de incremento de SLE ni SG (2,6) para aprobar el uso de nuevos agentes en cáncer de mama precoz. INCONVENIENTES POTENCIALES DE LA NEOADYUVANCIA – Riesgo de sobretratamiento sistémico (si el estadio clínico se sobreestima). – Riesgo de progresión tumoral en el seno de la neoayuvancia. El primero es, casi por definición, inexistente en la enfermedad HER2 + y TN (y fácilmente evitable en la luminal). El segundo es cada vez menos relevante gracias a la mejora de la eficacia de los tratamientos sistémicos, pero nos obliga a hacer una monitorización estrecha de la respuesta tumoral durante el tratamiento preoperatorio con la exploración física y los estudios de imagen oportunos.
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