XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 10 Mientras los estudios moleculares en el campo de las hemopa- tías malignas, por su valor diagnóstico, pronóstico y de respuesta terapéutica son rutinarios y habituales en muchos hospitales es- pañoles, existen muchos grupos trabajando en el campo y han incorporado la última tecnología molecular, las pruebas molecu- lares realizadas de forma rutinaria en el campo de la hemostasia se restringen casi exclusivamente a los estudios de trombofilia y, en algunos centros, a la hemofilia. De hecho, incluso los estudios de trombofilia están cuestionados, ya que solo se analizan las al- teraciones trombóticas más comunes con bajo riesgo trombótico absoluto, por lo que los beneficios clínicos obtenidos son muy dudosos o restringidos a muy pocos pacientes. Solo grupos espe- cializados, referentes nacionales para el diagnóstico de enferme- dades específicas y con más enfoque de investigación, realizan otras pruebas moleculares que, afortunadamente, están haciendo evolucionar esta área con aportaciones destacadas que serán la base de la presente revisión, que se enfoca en dos situaciones di- ferentes: enfermedades complejas y enfermedades monogénicas. Enfermedades complejas: trombosis El carácter multifactorial asociado con las enfermedades complejas como la trombosis lleva implícita la participación de diferentes genes y factores ambientales (Fig. 1). Por ello, la bús- queda de la base molecular de la trombosis ha sido y será compli- cada. Existen casos en los que se ha identificado un componente mayoritario monogénico, como las recientes identificaciones de alteraciones en los genes de la protrombina o del FIX (1,2). Los estudios de familias con trombofilia y el desarrollo de los sistemas de secuenciación masiva sin duda identificarán nuevas alteraciones monogénicas implicadas en trombosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos con trombosis la base patogénica es multifactorial, con la participación de múltiples factores genéticos y ambientales. Dentro de los factores genéticos implicados, sin duda existen polimorfismos protrombóticos que juegan su papel en esta enfermedad compleja, aunque los recientes metaanálisis de GWAS realizados en trombosis venosa o arterial coinciden en indicar que el número de polimorfismos implicados no es alto, pueden implicar proteínas que no se vinculan directamente con el sistema hemostásico y el peso que tienen es siempre moderado, con un riesgo relativo que solo para el FV Leiden supera el 2 (3,4). En este contexto, han intentado desarrollarse modelos predic- tivos basados en la presencia de perfiles de polimorfismos y de otros factores de riesgo (5), y aunque sin duda es la aproximación más correcta a la realidad, todavía estamos muy lejos de conse- guir unos modelos que sean de utilidad, en parte porque no tienen en cuenta todos los elementos implicados, ya que no incluyen alteraciones menos comunes y porque todavía no sabemos pa- rametrizar (la mayoría de modelos solo usa escalas aditivas) las relaciones de diferentes alteraciones genéticas y/o ambientales, como discutiremos posteriormente. El aspecto novedoso que en nuestra opinión debemos des- tacar en este contexto es el de elementos protectores, generali- zable a todas las enfermedades, pero tiene especial peso en las que afectan al delicado balance hemostásico. Hemos asistido a la búsqueda sistemática de elementos patogénicos o que incre- menten el riesgo de sufrir enfermedades, pero se han hecho pocos esfuerzos en investigar variaciones genéticas que pudieran ejer- cer el efecto contrario: proteger frente a alteraciones patogénicas o modular el efecto patogénico de otras alteraciones genéticas (6). Y como hemos indicado, en un sistema que se caracteriza por ser un equilibrio entre elementos procoagulantes y anticoa- gulantes, las alteraciones que juegan un papel en un lado de la balanza pueden tener consecuencias antagónicas en el otro lado. Lo realmente curioso es que este concepto ya debíamos tener- lo integrado, pues es la base del tratamiento anticoagulante con anti vitamina K. Sin embargo, solo desde hace pocos años están implementándose actuaciones con este mismo objetivo, como la generación de estados protrombóticos, para reducir el riesgo he- morrágico en hemofílicos empleando silenciamiento de antitrom- bina o proteína S o la inhibición del TFPI (7-9). Desde el punto Impacto del diagnóstico molecular en hematología: hemostasia Corral J., de la Morena-Barrio B., de la Morena-Barrio ME., Bravo C., Riquelme R., Padilla J., Miñano A., Vicente V. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonación. Universidad de Murcia. IMIB-Arrixaca. CIBERER. Murcia Figura 1. Elementos implicados en enfermedades complejas como la trom- bosis.