XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 20 Tratamientos iniciales La primera preparación de “factor antihemofílico” por acidifica- ción del plasma data de 1911. En 1916, se describió un acortamiento del tiempo de coagulación de la sangre de PCH tras la administración intravenosa de suero humano fresco. En 1934, MacFarlane describió los efectos hemostásicos de la aplicación local del veneno de víbora de Russell y en 1938 apreció que solo la transfusión de sangre ofre- cía un tratamiento efectivo para un episodio hemorrágico. En 1946 se describió la fracción Cohn I, que además de fibrinógeno poseía actividad antihemofílica, y, tras ella, se produjeron preparaciones hu- manas de FVIII en Gran Bretaña y Suecia. En 1965 Pool observó que, al descongelar lentamente el plas- ma, gran parte de la actividad del FVIII se mantenía en el “lodo” de fibrinógeno (4). El nuevo producto podía ser transportado y ad- ministrado por el propio paciente, lo que facilitaba el tratamiento precoz. Las tasas de mortalidad, así como la abstinencia académi- ca y la laboral, disminuyeron significativamente y las PCH alcan- zaron una esperanza de vida de 60 años (1). El ”crioprecipitado” revolucionó el tratamiento de la hemofilia y aún hoy sigue siendo la única opción de tratamiento en algunos países (4). Concentrados de factores de coagulación (CFC) La introducción a mediados de la década de 1960 de los con- centrados de FVIII derivados del plasma posibilitó la terapia de re- emplazo del factor de coagulación deficiente, lo que dio lugar a un aumento drástico en la calidad y en la esperanza de vida de las PCH (1). Los CFC han evolucionado desde productos de plasma de pure- za intermedia, de alta pureza, recombinantes procedentes de líneas celulares animales, posteriormente humanas y, durante los últimos años, concentrados recombinantes de vida media extendida (4). Retroceso Antes de 1986, gran parte de los CFC no inactivados para virus y procedentes de múltiples donaciones de sangre humana habían sido inadvertidamente contaminados por virus transmiti- dos por la sangre y desde 1982 miles de pacientes con hemofilia se infectaron con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 1989 se identificó el virus de la hepatitis C (VHC) y pronto se evidenció su infección en una proporción aún mayor de PCH. Así, tras las mejoras referidas en tratamiento, esperanza y calidad de vida, las PCH sufrieron un grave empeoramiento. Técnicas de inactivación viral eficaces para inactivar tanto el VIH como los VHB y C se aplicaron a todos los productos derivados del plasma (4) de forma legalmente obligatoria desde 1985. El 80 % de las muertes por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) ocurrió antes de 1995. La mortalidad relacionada con el VIH en los pacientes con hemofilia se redujo tras la intro- ducción de la terapia antirretroviral (ARVT) (1). Cuidado moderno de la hemofilia La introducción de CFC cambió radicalmente la forma en que podía manejarse la hemofilia. El crioprecipitado y los produc- tos de baja pureza solo podían usarse en entornos hospitalarios, pues se requerían infusiones intravenosas lentas y con frecuen- cia causaban anafilaxia. Los nuevos productos requerían menos diluyente y podían inyectarse fácilmente, lo que posibilitaba el autotratamiento domiciliario y, con ello, el tratamiento precoz del sangrado y la profilaxis en los pacientes más jóvenes (4). Los concentrados de pureza intermedia se autorizaron para su comercialización en la década de 1970 y en Suecia se inició la administración regular de FVIII en régimen de profilaxis. Todo ello elevó la esperanza de vida hasta los 68 años (1). En 1977 se descubre la desmopresina, un tratamiento nuevo, económico y seguro para pacientes con ciertos tipos de EVW y hemofilia A leve. En la década de 1990 se mejoran los métodos de inactivación viral y, por tanto, la seguridad de los CFC plasmáticos. Los CFC recombinantes se introducen en 1992 y con ellos se genera mayor disponibilidad de CFC que, junto a la evidencia de la superioridad de la profilaxis sobre el tratamiento a demanda, alentó un mayor uso de la primera (Tabla II). Se dan avances en el tratamiento de PCH con inhibidores. Surgen los agentes sorteadores que permiten control del sangrado y la terapia de tolerancia inmune capaz de eliminar los inhibido- res en hasta el 70 % de los casos. Hoy, la mayoría de PCH recibe tratamiento en centros de atención integral que ofrecen una amplia gama de servicios las 24 horas. El tratamiento domiciliario con CFC debe fomentarse activamente en todos los pacientes con hemofilia grave y la profi- laxis se recomienda para todos los niños con hemofilia grave. La profilaxis continua en adultos es altamente deseable (4). Tabla II. Disponibilidad de tratamientos actuales en hemofilia Año Tratamiento 1981 Primer concentrado de FVIII pasteurizado (Haemate ® P) disponible en Alemania 1990 El concentrado de FVIII pasteurizado Beriate ® P se registra en Alemania 1992 Se registra el primer concentrado de FVIII recombinante Desde 2004 Nuevos desarrollos de concentrados recombinantes Modificado de Schramm W. The history of Haemophilia-a short review. Thrombosis Research 2104;134:S4-9. Tratamiento de la hemofilia hoy El objetivo del tratamiento de la hemofilia se basa en preve- nir la enfermedad articular, de forma que los niños con hemofilia nacidos hoy puedan esperar una vida sin patología articular ni las restricciones que los distinguen de una persona sana. Su alto costo obstaculiza la implementación de la profilaxis moderna en países con bajos recursos económicos en los que se han utilizado con éxito protocolos de dosis bajas (5). El desarrollo de inhibidores eclipsa el tratamiento de la hemo- filia. Los protocolos de inducción de la tolerancia inmune están parcialmente implementados en la práctica clínica y la profilaxis ha mejorado sustancialmente desde la introducción del emicizu-