XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 28 Introducción Los pacientes politraumatizados graves constituyen un serio problema de salud pública. Representan una causa significativa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El sangrado pos- traumático sigue siendo la principal causa de muerte prevenible en estos pacientes y un tercio de los que ingresan a la emergen- cia ya presenta elementos de coagulopatía (1). La coagulopatía asociada al trauma (CAT) es una condición multifactorial en la que están implicados, entre otros: el shock hemorrágico, la hemodilución, la injuria tisular, la acidosis, la hipotermia, la hipocalcemia, la activación de fenómenos anticoagulantes y la hiperfibrinólisis (2). En los últimos años ha habido una creciente atención al papel del fibrinógeno en la hemorragia traumática y la asociación de los niveles bajos de fibrinógeno con los malos resultados para el paciente (3). El fibrinógeno, también conocido como el factor I de la coagulación, es esencial para una coa- gulación efectiva en la hemostasia primaria y secundaria. Los valores normales de fibrinógeno oscilan entre 200-400 mg/dl y se ha demostrado que es uno de los primeros elementos del sis- tema de la coagulación en consumirse y alcanzar niveles críticos durante una hemorragia importante (4). Schlimp y cols. encon- traron niveles de fibrinógeno inferiores a 150 mg/dl en hasta el 73 % de los pacientes politraumatizados con una hemoglobina inicial inferior a 10 g/dl y en el 63 % de aquellos con un exceso de base inferior a -6 (5). Asimismo, Rourke y cols. observaron niveles bajos de fibrinógeno en el 41 % de los pacientes que es- taban hipotensos al ingreso (6). El agotamiento del fibrinógeno se asocia con una mayor pérdida de sangre, un mayor riesgo de requerir una transfusión masiva y un aumento de la mortalidad, mientras que la supervivencia mejoraría con la reposición del fibrinógeno (7). El manejo del trauma ha experimentado importantes avances en los últimos años. El reconocimiento del fenómeno de la CAT impulsó el concepto de la reanimación de control del daño y el uso de protocolos de hemorragia masiva. Se han realizado im- portantes avances en la comprensión de la fisiopatología de la CAT, así como en el mejor uso e integración de los estudios para identificarla y tratarla. En particular, la tendencia actual se dirige a un aumento en el uso de estudios viscoelásticos de la hemos- tasia como la tromboelastometría rotacional (ROTEM; Werfen, Barcelona, España), ya que nos permiten evaluar de forma rápida el estado de la coagulación y guiar el reemplazo de los factores en déficit, incluido el fibrinógeno, al ser reconocido el papel clave que él juega en este escenario. El fibrinógeno en el trauma grave El fibrinógeno es un contribuyente central para lograr la correcta hemostasia y esencial para la agregación plaquetaria. Tradicionalmente, el método de dosificación de fibrinógeno reco- mendado es el de Clauss, que se basa en la medición del tiempo de coagulación de un plasma diluido en presencia de exceso de trombina, de manera que el tiempo sea inversamente proporcio- nal a la concentración de fibrinógeno. El umbral para definir un nivel críticamente bajo de fibrinógeno no ha sido universalmente establecido. Las guías y directrices recomiendan su reemplazo cuando alcanza niveles por debajo de 150-200 mg/dl (1). Lo que sí se conoce es que bajos niveles de fibrinógeno en trauma están asociados con una mayor mortalidad (8). A pesar de esto, la re- posición del fibrinógeno a menudo ocurre tarde en el curso de la reanimación, con un tiempo promedio de administración del uso de crioprecipitados de 1,7 horas enAustralia y Nueva Zelanda y de 2,7 horas en el estudio PROMMTT (9,10). La medición del fibrinógeno mediante el ROTEM implica la utilización de un reactivo con un inhibidor de la agregación plaquetaria para diferenciar el aporte relativo de las plaquetas del de la fibrina a la fuerza general del coágulo. Este reactivo se denomina FIBTEM. Los valores que se utilizan habitualmente del FIBTEM son la amplitud del coágulo a los 5 minutos (A5), a los 10 minutos (A10) y la amplitud máxima alcanzada (MCF). Estos valores guardan equivalencia con los niveles de fibrinógeno en plasma y pueden guiar la toma de decisiones de forma tem- prana (11). El FIBTEM también es una herramienta diagnóstica confiable para detectar la CAT y para predecir el riesgo de reque- rir una transfusión masiva (12,13). Existen diferentes protoco- los de reemplazo del fibrinógeno dependiendo de los valores del FIBTEM. Aunque no disponemos de valores de corte universal- mente aceptados, es posible recomendar que, en un paciente con sangrado, ante la presencia de un valor menor a 10 mm en el A5 del FIBTEM, se realice la reposición con fibrinógeno (6,14). Sin embargo, lo más recomendable es que se desarrollen algoritmos locales para atender las necesidades de cada población. Históricamente, se ha utilizado el plasma fresco congelado (PFC)enlatransfusiónmasivacomoprimeralíneadereposicióndel fibrinógeno. Con una concentración promedio de fibrinógeno de 2 g/l, los volúmenes requeridos para reponer adecuadamen- te al fibrinógeno pueden llegar a ser muy importantes e inclu- so, paradójicamente, pueden contribuir a su dilución (15). El crioprecipitado es el hemocomponente más frecuentemente utili- zado para reponer el fibrinógeno, utilizando habitualmente de 8 a Importancia de la detección precoz de la hipofibrinogenemia en el paciente con trauma grave Berro Castiglioni M. Cátedra de Hemoterapia y Medicina Transfusional. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela. Montevideo, Uruguay