XXXVI Congreso SETH

Ponencias 35 vo se requiere del examen anatomopatológico del tejido cerebral, existen criterios neurorradiológicos de sospecha, como la existen- cia de MHC a nivel lobar, cortical y subcortical o la existencia de hemosiderosis cortical superficial (17). En definitiva, la FA aumenta la incidencia de demencia y el tratamiento con ACO. Paradójicamente, puede disminuir el ries- go de deterioro cognitivo (al reducir los microinfartos y mejorar la perfusión cerebral) o aumentarlo (al incrementar el riesgo de MHC) (16). Por ello, algunos autores han propuesto la necesidad de realizar una RM a todos los pacientes con FA que van a ser anticoagulados. De esta forma, podría estudiarse la existencia de MHC o de hemosiderosis cortical superficial y evaluar de forma objetiva el riesgo de HIC (18). Ahora bien, ante la dificultad de realizar una RM a todo pa- ciente mayor con FA antes de iniciar un tratamiento anticoagulan- te, podríamos plantear la posibilidad de seleccionar como primera opción terapéutica un anticoagulante de acción directa (ACOD), ya que los fármacos de este grupo muestran menos riesgo de HIC que los anti vitamina K (19). Por otro lado, si el TRT se relaciona con el riesgo de deterioro cognitivo y los pacientes mayores anticoagulados con fármacos anti vitamina K tienen más dificultad para mantener un TRT óptimo, la prescripción de ACOD en estos pacientes puede mejorar la calidad de la anticoagulación y disminuir el riesgo de demencia (13). Ahora bien, todo este planteamiento no será aplicable a los pacientes con demencia avanzada. Actualmente no disponemos de evidencia sobre el riesgo de sangrado o el beneficio de iniciar tratamiento anticoagulante en pacientes con FA y deterioro cog- nitivo grave. Sin embargo, la elevada mortalidad a corto plazo y la mala calidad de vida podría apoyar la decisión de no iniciar tratamiento con ACO en este tipo de pacientes (5) (Fig. 1). Depresión La depresión es una patología muy prevalente en las personas mayores con FA. Disponemos de estudios en los que se describe que los pacientes con FA tienen más riesgo de presentar depresión y que, en los pacientes con FA, la depresión se asocia con mayor severidad de los síntomas, más consumo de recursos sanitarios, mayor mortalidad y con un incremento del riesgo de recurrencia tras la cardioversión (20). Asimismo, se ha descrito un impacto negativo de la depresión sobre el manejo de la anticoagulación en pacientes con FA. La presencia de esta patología se asocia con menor adherencia tera- péutica, menos consultas de revisión para control de INR y peor TRT, que puede verse seriamente disminuido en pacientes con sintomatología depresiva más intensa (21). Por tanto, diagnosticar y tratar los trastornos del estado de ánimo en estos pacientes podría contribuir a mejorar la adhe- rencia terapéutica, la gravedad de los síntomas, la incidencia de eventos cardioembólicos, el consumo de recursos y la mortalidad. Conclusiones Las características especiales que tiene la enfermedad en el anciano, entre las que destacan la tendencia a la cronicidad y al desarrollo de discapacidad y el deterioro mental, condicionan es- pecial incertidumbre en la toma de decisiones terapéuticas en el paciente mayor con FA. La toma de decisiones terapéuticas en el paciente mayor con FA debe basarse en la valoración geriátrica integral que nos ayu- dará a no caer en el nihilismo terapéutico en pacientes frágiles ni en la prescripción inadecuada en pacientes dependientes. Los pacientes mayores frágiles con FA deben ser tratados con ACO, beneficiándose de una disminución del riesgo de eventos cardioembólicos sin un incremento significativo del riesgo de sangrado. En pacientes con dependencia total para AVD, corta expec- tativa de vida y mala calidad de vida, podría estar indicado no iniciar ni mantener el tratamiento con ACO. La FA incrementa la incidencia de demencia vascular y dege- nerativa en el paciente anciano. El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) podría con- tribuir a prevenir la evolución del deterioro cognitivo y a dismi- nuir las tasas de demencia en pacientes mayores con FA. Diagnosticar y tratar la depresión en el paciente anciano con FA mejora la adherencia terapéutica y los resultados de salud en este grupo etario. En definitiva, la expectativa de vida libre de discapacidad y la valoración de la fragilidad, la capacidad funcional y la situación mental son la base sobre la que tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en este grupo de pacientes. Bibliografía 1. Gómez JJ, López MA, Esteve I, et al. Epidemiología de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol Supl 2016;16(A):2-7. 2. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2019 [últimoAcceso: junio 2020]. Disponible en: http://www.onlinejacc.org/content/early/2019/01/21/j. jacc.2019.01.011 3. Tinetti ME, Bogardus ST, Jr, Agostini JV. Potential pitfalls of disea- se-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004;351:2870-4. 4. Granziera S, CohenAT, Nante G, et al. Thromboembolic Prevention in Frail Elderly Patients with Atrial Fibrillation: A Practical Algorithm. J Am Med Dir Assoc 2015;16:358-64. 5. Petidier R, Abizanda P, Noguerón A, et al. Anticoagulación en pobla- ción anciana con FANV. Artículo de revisión. Rev Esp Geriatr Geron- tol 2018;53(6):344-55. 6. Mostaza JM, Romero MJ, Ruiz FJ, et al. Clinical characteristics and type of antithrombotic treatment in a Spanish cohort of elderly patients with atrial fibrillation according to dependency, frailty and cognitive impairment. J Geriatr Cardiol 2018;15(4):268-74. 7. Wilkinson Ch, Todd O, CleggA, et al. Management of atrial brillation for older people with frailty: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2019;48:196-203. 8. Fried LP. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidi- ty: Implications for improved targeting and care. J Gerontol Med Sci 2004;59:255-63. 9. Gullón A, Formiga F, Camafort M, et al. Baseline functional status as the strongest predictor of in-hospital mortality in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation: Results of the NONAVASC registry. Eur J Intern Med 2018;47:69-74.