XXXVI Congreso SETH

Ponencias 37 Introducción Las emergencias trombóticas sistémicas representan un grupo de entidades graves en las que un precoz reconocimiento del cua- dro clínico e instauración del tratamiento adecuado son esencia- les para una óptima recuperación del paciente. Son enfermedades que tienen en común la aparición de trombos en la microvascula- tura de todo el territorio vascular, con lo que su gravedad y peli- gro para la vida de los pacientes son elevados. Afortunadamente, debido a su gravedad, las entidades que podrían considerarse en este grupo son escasas: la púrpura trom- bocitopénica trombótica y el síndrome antifosfolipídico catastró- fico. Y debido a la reciente evidencia acumulada, podría decirse que las formas graves de COVID-19 también podrían incluirse dentro de este grupo. Estas enfermedades tienen en común que en su fisiopatología se produce una alteración endotelial generalizada que será lo que desencadene la aparición de los microtrombos intravasculares. La primera causa que provoca la alteración endotelial varía según las diferentes entidades, desde un autoanticuerpo que inhibe la función de la enzima que fragmenta los multímeros de muy alto peso molecular del factor VonWillebrand (ADAMTS-13) (1) has- ta los autoanticuerpos dirigidos contra estructuras endoteliales en el caso del síndrome antifosfolipídico catastrófico (2), o incluso una respuesta inflamatoria excesiva en los casos graves de CO- VID-19 (3). Por cuestiones de espacio en esta revisión nos centraremos únicamente en la PTT, paradigma de emergencia trombótica sis- témica y en la que recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología y en el del tratamiento han cambiado radicalmente el manejo clínico. Púrpura trombocitopénica trombótica Clínica y diagnóstico Tradicionalmente se describe una pentada de síntomas como característicos de la PTT: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, disfunción renal y alteraciones neuro- lógicas. Sin embargo, en series recientes solo un 24 % de los pacientes presentaba todos los síntomas de la pentada (4), proba- blemente porque hoy en día el diagnóstico de la PTT se realiza de forma más precoz. A finales de los años noventa del siglo pasado aumentó nues- tro conocimiento con la identificación fisiopatológica de la PTT. La enfermedad estaba provocada por un defecto del ADAMTS13, una enzima producida en el endotelio vascular que fragmenta los multímeros de muy alto peso molecular del factor VonWillebrand (FVWMAPM). Sin ADAMTS13 funcional el FVWMAPM se acumula y provoca la agregación plaquetaria en la microvascu- latura, que provocará la isquemia en los diferentes órganos (cere- bro, músculo, corazón, riñón…) y las manifestaciones clínicas de la enfermedad (5). El defecto podía ser adquirido (lo más frecuente) o congé- nito (aunque podía diagnosticarse a los 40 años) (6). Otro cam- bio radical llegó con la identificación de que la PTT adquirida es en realidad una enfermedad autoinmune y con la posibilidad de determinar la actividad del ADAMTS13 e identificar fácilmente mediante una sencilla prueba de mezcla de plasma del paciente con plasma normal si tenía un inhibidor (es decir, un anticuerpo) en la circulación. Tratamiento La administración de plasma, primero en forma de infusión (sobre los setenta) y posteriormente como recambio plasmático (RP) en los años noventa del siglo pasado en el tratamiento de la PTT, cambió radicalmente el pronóstico de los pacientes con PTTAI, pero aún se producían algunos problemas. Uno era la fre- cuencia con la que los pacientes presentaban exacerbaciones o recaídas o necesitaban un gran número de RP para conseguir la remisión. El siguiente gran paso llegó asociado a la identificación del carácter autoinmune de la enfermedad y a la introducción de los fármacos inmunosupresores en el tratamiento de las formas autoinmunes (PTTAI). La tabla I, modificada de George y cols. (7), es un resumen de cómo ha evolucionado el manejo de los pacientes con PTTAI del registro de la Universidad de Oklaho- ma en los últimos años. Puede observarse cómo el número de días en los que los pacientes estuvieron recibiendo RP se redujo drásticamente de forma paralela a la introducción de los fármacos inmunosupresores, especialmente el rituximab. Pero probablemente el cambio más radical en el manejo de la PTTAI ha sido la introducción del caplacizumab. Caplacizu- mab es el producto final de una investigación de un estudian- te que trabajaba en el desarrollo de una prueba diagnóstica de la infección por tripanosoma en camellos y búfalos de agua en la Universidad Libre de Bruselas. Un notable y extraordinario nuevo ejemplo de serendipia. La sagacidad de Raymon Hamers y de Serge Muyldermans llevó a identificar que la banda que apare- cía repetidamente en la cromatografía no era un artefacto, sino un tipo de anticuerpo solo con cadenas pesadas y posteriormente Tratamiento de las emergencias trombóticas sistémicas Lozano Molero M., Cid Vidal J. Unidad de Aféresis y Terapia Celular. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Instituto Clínic de Enfermedades Hematológicas y Oncológicas. Hospital Clínic Universitari de Barcelona. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona