XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 38 a su desarrollo como terapia. El resto es la historia de la típica empresa biotecnológica de éxito. Primero se creó una spin-off, Ablinx, que años después fue adquirida por Sanofi, que finalmente sería la empresa que llevaría el fármaco almercado americano y al europeo (8): caplacizumab, el primero de un nuevo tipo de anticuerpos llamados nanocuerpos, pues solo poseen dos dominios de la región variable de la cadena pesada entrelazados con un peso molecular total de 28 kD, lo que le permite fijarse a lugares de unión relativamente escondidos, como, por ejemplo, el dominio A1 del FvW. Este dominio A1 es el lugar de unión de la glicoproteína Ib de las plaquetas al FvW y es el responsable de la formación de los agregados plaquetarios en la microcirculación. El bloqueo del lugar de unión del FvW a las plaquetas por el caplacizumab hace que su administración a los pacientes con PT- TAI recuperen en cuestión de horas el recuento plaquetario y que desaparezcan los síntomas sistémicos (neurológicos, cardiacos, musculares…), pues dejan formarse los trombos plaquetarios. A priori parece como si fuera el tratamiento de elección para la PTTAI, pero en realidad no debe olvidarse que el caplacizumab bloquea solo la formación de los agregados plaquetarios. No hace desaparecer el anticuerpo inhibidor del ADAMTS13 y, por lo tanto, en cuanto se interrumpa su administración, las manifesta- ciones clínicas reaparecerán. Así pues, de forma paralela, debe realizarse el tratamiento para hacer desaparecer el inhibidor en los casos de PTTAI. La gran ventaja es que mientras lo consegui- mos, el paciente está protegido de los efectos deletéreos de la for- mación de los trombos en la microvasculatura. Hay dos estudios clínicos aleatorizados comparativos con placebo que demuestran la eficacia y la seguridad del caplacizumab (9,10). Con base en los conocimientos actuales, probablemente la es- trategia recomendable (11)frente a un caso de PTTAI sería iniciar caplacizumab (10 mg EV antes del primer RP y 10 mg por vía subcutánea [sc] al finalizarlo; después, continuar con 10 mg sc cada día). Al mismo tiempo, iniciar prednisona (7) (1 mg/kg cada día) y RP diarios con plasma fresco congelado, preferiblemente inactivado para patógenos (12,13), mientras el recuento de pla- quetas se mantenga por debajo de 50 × 109/L. Cuando el recuen- to de plaquetas sea superior a 50 × 109/L (cuando se administra caplacizumab suele ser a las 48 horas), podría pasarse a hacer los RP en días alternos y utilizar albúmina como solución de re- posición. La razón de ello es evitar la utilización de plasma, con el riesgo que ello tiene de provocar reacciones alérgicas graves (14,15). Cuando se utilice albúmina se recomienda administrar IgG a dosis de reposición (200 mg/kg cada dos RP) por una razón doble: por un lado, evitar la hipogammaglobulinemia inducida por los RP y, por otra, una función inmunomoduladora, como ha sido utilizada en otros esquemas de tratamiento (2). En cuanto se reciba la confirmación del laboratorio de que estamos ante un forma autoinmune, el siguiente paso sería iniciar rituximab (16) (375 mg/m 2 tras realizar un RP y dejando 24 horas tras la administración hasta el siguiente RP (17). En resumen, el tratamiento de la PTTAI ha sufrido transfor- maciones radicales con el cambio de siglo que nos han llevado a utilizar fármacos y pautas terapéuticas absolutamente impensa- bles hace solo 20 años. Este cambio de paradigma aún continúa y los hematólogos tenemos por delante nuevos desafíos para en- contrar el tratamiento más eficaz, seguro y eficiente para tratar a los pacientes afectos de PTTAI. Bibliografía 1. Crawley JT, Scully MA. Thrombotic thrombocytopenic purpura: basic pathophysiology and therapeutic strategies. Hematology. Am Soc Hematol Educ Program 2013;2013: 292-9. 2. RodrÍguez-Pintó I, Lozano M, Cid J, et al. Plasma exchange in catas- trophic antiphospholipid syndrome. Presse Med 2019;48: 347-53. 3. Chauhan AJ, Wiffen LJ, Brown TP. COVID-19: A collision of com- plement, coagulation and inflammatory pathways. J Thromb Haemost 2020. 4. Contreras E, de la Rubia J, Del Río-Garma J, et al. Guía diagnóstica y terapéutica de las microangiopatías trombóticas del Grupo Español de Aféresis. Med Clin (Barc) 2015;144:331e1-e13. 5. Kremer Hovinga JA, Coppo P, Lammle B, et al. Thrombotic thrombo- cytopenic purpura. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17020. 6. Van Dorland HA, Taleghani MM, Sakai K, et al. The International Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry: key findings at enrollment until 2017. Haematologica 2019;104:2107-15. 7. George JN, Al-Nouri ZL. Diagnostic and therapeutic challenges in the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndro- mes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:604-9. 8. Arbabi-Ghahroudi M. Camelid Single-Domain Antibodies: Historical Perspective and Future Outlook. Front Immunol 2017;8:1589. 9. Peyvandi F, Scully M, Kremer Hovinga JA, et al. Caplacizumab for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2016;374: 511-22. 10. Scully M, Cataland SR, Peyvandi F, et al. Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2019;380:335-46. 11. Cid J, Pérez-Valencia AI, Torrente MA, et al. Successful management of three patients with autoimmune thrombotic thrombocytopenic pur- pura with the new paradigm-changing therapy: caplacizumab, steroids, plasma exchange, rituximab, and intravenous immunoglobulins (CAS- PERI). Transfus Apher Sci 2020. Enviado a publicar. 12. Mintz PD, Neff A, MacKenzie M, et al. A randomized, controlled Pha- se III trial of therapeutic plasma exchange with fresh-frozen plasma (FFP) prepared with amotosalen and ultraviolet A light compared to untreated FFP in thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion 2006;46:1693-704. Tabla I. Días de tratamiento con recambio plasmático y frecuencia de tratamiento con corticoides y rituximab en pacientes con un episodio de púrpura trombocitopénica trombótica autoinmune entre los años 1996 y 2011 Año n Días realizando recambios Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes en tratamiento con rituximab 1996-1999 11 27 55 % 0 1999-2002 20 31 55 % 0 2002-2005 10 13 80 % 10 % 2005-2008 15 12 100 % 33 % 2008-2011 10 8 100 % 40 % Modificada de George y cols. (7)