XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 8 la profilaxis. La escala de Khorana es poco útil en el CM y la escala COMPASS-CAT, desarrollada en una serie con mayoría de pacientes con CM, no se ha validado para su introducción clíni- ca (13). Faltan estudios de profilaxis dirigidos específicamente a grupos de CM con situaciones de alto riesgo. La situación en el cáncer de mama avanzado es similar, con limitaciones de las escalas de valoración del riesgo, que no pue- den considerarse suficientemente fiables para su uso clínico. Frente al beneficio demostrado de la tromboprofilaxis con HBPM o con ACOD en pacientes ambulatorios con cáncer avanzado y caracte- rísticas de alto riesgo, solo un estudio de 1994 con warfarina, que apoyaba la profilaxis (14), y el estudio TOPIC-I, que no mostró be- neficio de la profilaxis con certoparina (15), se han centrado especí- ficamente en el CM avanzado. De los estudios positivos de profilaxis con heparina, solo el estudio PROTECHT, con nadroparina, incluyó un número suficiente de pacientes con CM y mostró una incidencia muy baja de eventos también en el grupo control (16). En los estu- dios positivos de profilaxis conACOD apenas se incluyeron pacien- tes con CM. Todo ello hace pensar que el beneficio de la profilaxis, evidente para otras neoplasias, es incierto en el CM avanzado y que hasta que no haya estudios con una representación suficiente de si- tuaciones de alto riesgo no es aconsejable la profilaxis con heparina de bajo peso molecular o con ACOD de forma general. De acuerdo a las guías españolas (12) y a la de la ISTH (17), la profilaxis solo podría plantearse en aquellos raros casos de CM avanzado con una puntuación de Khorana superior a 2 que vayan a iniciar quimiotera- pia y que no tengan un riesgo hemorrágico añadido. Con respecto al tratamiento de la enfermedad tromboembóli- ca venosa en pacientes con cáncer de mama, no hay recomenda- ciones específicas y deben seguirse las guías de práctica clínica, con dos consideraciones. En primer lugar, de acuerdo al registro RIETE, el riesgo de recurrencia, de muerte y de hemorragia es sustancialmente menor en el CM que en otras neoplasias (18), lo que puede facilitar la reducción de dosis de heparina en aque- llas pacientes con quimioterapia en curso o con neoplasia activa que deban continuar el tratamiento más allá de seis meses. En segundo lugar, el CM avanzado, que no suele asociarse a ries- go hemorrágico elevado, puede ser una situación especialmente favorable para el uso de ACOD cuando no haya interacciones farmacológicas problemáticas con el tratamiento sistémico, una recomendación sustentada en la representación (aproximadamen- te un 10 %) del CM en los cuatro ensayos de fase III de ACOD frente a heparina de bajo peso molecular en pacientes con cán- cer y eventos TEV. Debe tenerse muy en cuenta la posibilidad de interacciones de los ACOD con el tratamiento antineoplásico: dabigatrán y edoxabán pueden ser los fármacos preferibles en pa- cientes con taxanos o vinorelbina o con fármacos metabolizados vía CYP. Se recomienda precaución con el tamoxifeno en pacien- tes con dabigatrán y apixabán. No hay problemas con el letrozol y la combinación con antraciclinas está contraindicada. ¿Es el riesgo tromboembólico un factor relevante para la toma de decisiones sobre el tratamiento oncológico de las pacientes con cáncer de mama? La comparación directa del tratamiento con tamoxifeno y con inhibidores de aromatasa muestra un riesgo significativamente menor de eventos TEV con estos últimos, mientras que el riesgo de angina e infarto de miocardio parece algo mayor con los IA (9). Aunque la toma de decisiones sobre la elección del tratamiento hormonal está guiada por criterios fundamentalmente de eficacia, en situaciones de comorbilidad elevada o de baja probabilidad de recaída de la neoplasia el riesgo de eventos trombóticos arteriales o venosos puede ser un factor relevante para la elección del trata- miento. La realización sistemática de estudios de trombofilia en pacientes que vayan a recibir tamoxifeno no está indicada, pero sí se recomienda la valoración cuidadosa de factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, o de otros factores ligados al riesgo trombótico, especialmente si coexisten con edad avanza- da, dado que pueden decantar la indicación hacia los IA. En la enfermedad metastásica, el tamoxifeno ha dejado de ser la prime- ra alternativa y los problemas puede plantearlos la indicación de bevacizumab, que en el cáncer de mama aumenta discretamente el riesgo trombótico y hemorrágico, pero que puede ser sustituido por esquemas de poliquimioterapia en aquellas situaciones en las que el riesgo trombótico se considere demasiado elevado para su utilización. La decisión sobre la reintroducción del tratamiento antiangiogénico tras un evento TEV debe realizarse tras un míni- mo de dos semanas con anticoagulación y debe tomar en cuenta la gravedad del evento, dado que existen alternativas válidas de tratamiento. ¿Los eventos tromboembólicos están relacionados con el pronóstico y la evolución del cáncer de mama? Los mecanismos que ligan la enfermedad neoplásica con la aparición de TEV también pueden ser relevantes para la progre- sión tumoral. En el CM se ha demostrado la participación de las plaquetas en la progresión tumoral y, especialmente, en la angio- génesis tumoral y la cascada metastásica en el hueso y otras locali- zaciones (19). Con respecto al aumento potencial de supervivencia que podría conferir el tratamiento anticoagulante, no parece que los eventos TEV se asocien a una disminución de la supervivencia relacionada con la neoplasia cuando se ajustan por otras covaria- bles relacionadas con el pronóstico (20). De acuerdo a los estudios disponibles, en pacientes con CM debe seguirse la recomendación general de no administrar tratamiento antitrombótico con el único fin de mejorar la supervivencia de la neoplasia (12). Conclusiones 1. El riesgo tromboembólico asociado al cáncer de mama es muy variable dependiendo de la situación de la enfer- medad y, especialmente, del tratamiento de la paciente en cada momento. El riesgo es moderado tras la cirugía, alto durante la quimioterapia adyuvante, moderado durante el tratamiento adyuvante con tamoxifeno, bajo durante el tra- tamiento con inhibidores de aromatasa y alto en pacientes con enfermedad metastásica en tratamiento activo. 2. La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa no está en general indicada ni en el cáncer de mama precoz ni en el cáncer de mama metastásico, aunque no hay estudios dirigidos a las situaciones de máximo riesgo trombótico en el cáncer de mama.