XXXVI Congreso SETH

Ponencias 7 Introducción El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. La mayoría de las pacien- tes se diagnostican en estadios precoces en los que la cirugía es una parte fundamental del tratamiento y en los que el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y tratamiento biológi- co) se administra antes que la cirugía (tratamiento neoadyuvan- te) o después (tratamiento adyuvante) con el fin de disminuir el riesgo de recaída y de muerte (1). Hasta el 30 % de las mujeres con un cáncer de mama precoz presentarán inicialmente o poste- riormente una recaída metastásica, una situación no curable, pero asociada a supervivencias prolongadas. El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con tres subtipos fundamentales (luminal, HER2 y basal), que son la base para la toma de decisiones sobre el tratamiento sistémico. Hay un número creciente de mujeres largas supervivientes de cáncer de mama, muchas de ellas con tratamiento hormonal hasta 10 años después del diagnóstico. El aumento del riesgo de fenómenos tromboembólicos veno- sos (TEV) en el cáncer de mama es bien conocido, con un riesgo relativo en torno a 3-4 en registros poblacionales (2). Debido a la elevada incidencia de la neoplasia, el TEV asociado al cáncer de mama es frecuente, con un 11 % de los casos de trombosis asocia- da al cáncer comunicados en el registro prospectivo español TE- SEO (3). En esta ponencia se abordan cuatro preguntas frecuentes en el contexto clínico. ¿Cuál es el riesgo tromboembólico en las pacientes con cáncer de mama y cómo varía a lo largo de la enfermedad? La cifra global de aumento del riesgo de TEV debe ser puesta en contexto a lo largo de la trayectoria de la enfermedad y del tratamiento de las pacientes con cáncer de mama, en las que la situación de la neoplasia y del tratamiento generan una gran va- riabilidad en su nivel de riesgo. El riesgo medio, determinado so- bre todo por los casos de cáncer de mama precoz, es muy bajo, con 5 eventos cada 1000 personas-año, mientras que en pacientes con enfermedad metastásica o en tratamiento con quimioterapia puede ascender a 55 por 1000 personas-año (4). En el contexto de la enfermedad precoz el riesgo aumenta en pacientes con una edad superior a los 75 años, mayor número de comorbilidades y estadios avanzados de la enfermedad (2), así como con la obesidad (5). El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama se asocia a aumentos de la incidencia de TEV en el mes siguiente a la intervención, aunque es una cirugía con bajo riesgo tromboembólico (0,23 % en la mayor cohorte publicada) (6). Las cifras son mucho más altas (entre el 2 y el 7 %) (7) durante la quimioterapia sistémica, adyuvante o neoadyuvante. En ese con- texto, la trombocitosis y los antecedentes personales de trombo- sis son factores de riesgo demostrados. El tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno o con inhibidores de aromatasa (IA, letrozol, anastrozol y exemestano) es, sin embargo, la situación en la que con más frecuencia se plantean problemas clínicos re- lacionados con el riesgo tromboembólico. El tamoxifeno genera aumentos del riesgo –especialmente en los dos primeros años de tratamiento– en pacientes con CM y en mujeres sanas cuando se utiliza como profilaxis, sobre todo si son mayores de 50 años (8). Si concurren otros factores de riesgo, como la cirugía o una frac- tura, debe suspenderse el tamoxifeno hasta que desaparezca el factor de riesgo adicional. Por el contrario, en pacientes en trata- miento adyuvante con inhibidores de aromatasa no parece haber un aumento de TEV (9), por lo que el tratamiento de la enfer- medad tromboembólica y su duración debe ser similar al de una mujer de su edad sin antecedentes de neoplasia. En el contexto de la enfermedad avanzada el riesgo de even- tos TEV es mayor y relativamente constante a lo largo de los años de evolución de la enfermedad (10). El riesgo puede aumentar por inmovilidad relacionada con dolor óseo, catéteres centrales o uso de factores de crecimiento hematopoyético. Con respecto al tratamiento hormonal, el tamoxifeno no es ya la primera elección, sino los IA; no hay un aumento del riesgo para el tratamiento con fulvestrant. Los inhibidores de CDK4/6 muestran una incidencia aumentada, pero moderada, de TEV, con riesgos relativos en tor- no a 2,5 frente a la hormonoterapia sola (11). ¿Cómo deben realizarse la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en las pacientes con cáncer de mama? Las guías de práctica clínica recomiendan la profilaxis de los eventos tromboembólicos en pacientes con cáncer hospitalizados (12), pero existe una controversia considerable sobre su utiliza- ción en pacientes ambulatorios. En el cáncer de mama precoz generalmente no se contempla la profilaxis en pacientes ambu- latorias por las cifras absolutas bajas de trombosis (6 % de TEV durante la QT) (5), que condicionan un bajo beneficio absoluto de la reducción proporcionada por la profilaxis con heparina de bajo peso molecular o con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) y, fundamentalmente, por la falta de herramientas clíni- cas validadas para definir niveles de riesgo que permitan orientar Trombosis y cáncer de mama Ayala de la Peña F. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia