Guía OncoSur de Cáncer de mama 86 > Si bien las mujeres premenopáusicas tienden a estar infrarrepresentadas en los ensayos clínicos de cáncer de mama metastásico, ribociclib se estudió específicamente en mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas y se observó que, junto con tamoxifeno o IA no esteroideo y goserelina en primera línea, mejora la SLP (mediana de 24 frente a 13 meses; HR 0,55) y TR en comparación con el tratamiento hormonal. Se trata del primer estudio que además demostró beneficio en supervivencia global (SG), con una tasa a 3,5 años del 70,2 frente al 46 %; HR 0,71 (19). Dado que se objetivó un aumento del intervalo QTc en el grupo que recibió tamoxifeno-ribociclib, no se recomienda su uso conjunto (20). En segunda línea, tenemos evidencia de que la combinación de iCDK 4/6 ‒fulvestrant‒ supresión ovárica es superior a la terapia endocrina: con palbociclib mediana de SLP 9,5 frente a 5,6 meses; HR 0,50 y TR 25 frente a 11,1 % (21); con abemaciclib mediana de SLP no alcazada frente a 10,5 meses; HR 0,45 y TR 60,8 frente a 28,6 % (22). Para aquellas pacientes que no desean la supresión ovárica, el tamoxifeno es una opción razonable. Tratamiento en varones Aunque disponemos de pocos datos en esta población, se recomienda castración química con análogos de GnRH y asociar combinaciones como en mujeres posmenopáusicas. Para aquellos que no deseen la castración, tamoxifeno sería una posibilidad aceptable (3). – No hay evidencia clara de que el uso concomitante de HT con QT mejore la supervivencia, por lo que no debe hacerse fuera de ensayo clínico (3). – La HT ha de mantenerse hasta progresión o toxicidad. En los casos de toxicidad al tratamiento dirigido dentro de la terapia combinada, puede continuarse con el agente hormonal hasta progresión (3). – Tras QT de primera línea, podría plantearse HT de mantenimiento (3). – En esta población se ha aprobado el palbociblib en combinación con tratamiento endocrino (IA o fulvestrant) (23). TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA En general, dado que la QT de combinación es más tóxica y no ha demostrado beneficio en SG, se prefiere elegir esquemas en monoterapia y reservar la combinación para pacientes con tumores agresivos, sintomáticos o que amenacen la vida de la paciente (2,3). El esquema de tratamiento ha de individualizarse considerando estado funcional, comorbilidad, efectos secundarios y preferencias de la paciente, sin una secuencia establecida. En general, en ausencia de contraindicación, las antraciclinas y los taxanos (paclitaxel, docetaxel) son de elección (especialmente en pacientes sin QT adyuvante previa o con recaídas tardías, teniendo en cuenta la dosis máxima acumulada de antraciclinas y valorando la opción de fórmulas liposomales) con TR 33-38 % (24). Cabe destacar la combinación de taxanos con bevacizumab (anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento vascular endotelial, VEGF-A), que ha demostrado aumentar la SLP y la TR y es una opción de QT en primera línea (donde bevacizumab debe continuar hasta progresión o toxicidad, y se puede añadir capecitabina o tratamiento hormonal de mantenimiento) (25). En pacientes tratadas previamente con antraciclinas y taxanos en adyuvancia, puede plantearse capecitabina (26) o vinorelbina (27) en primera línea. La segunda línea dependerá del tratamiento empleado en la primera línea; se puede emplear capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, nab-paclitaxel, doxorubicina liposomal y eribulina (2,3). Por otro lado, en pacientes con mutación germinal deBRCA1/2que hayan progresado a tratamiento hormonal (o que
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