XXXVI Congreso SETH

XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 32 Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más fre- cuente en la práctica clínica diaria y su incidencia se verá progre- sivamente incrementada como consecuencia del envejecimiento poblacional. Se ha descrito una prevalencia del 1-2 % en pobla- ción general, del 10-17 % en mayores de 80 años y de hasta un 32 % en pacientes mayores de 70 años hospitalizados (1). En las personas mayores, la FA se asocia con la presencia de otras enfermedades, entre las que destacan cardiopatía isquémi- ca, valvulopatías, insuficiencia cardiaca, HTA, diabetes mellitus, EPOC, enfermedad renal crónica, anemia e ictus. Estas altas tasas de comorbilidad condicionan un elevado consumo de fármacos y un incremento del riesgo de prescripciones inadecuadas y de baja adherencia terapéutica. Actualmente, disponemos de guías para el manejo del pa- ciente con FA (2) en las que se incluyen referencias específicas a situaciones de comorbilidad, lo que contribuye a facilitar la toma de decisiones y a disminuir las situaciones de incertidumbre en el paciente con FA y patologías concretas de órgano. Sin embrago, la mayoría de las recomendaciones no son apli- cables en la atención al paciente anciano, ya que se sustentan en ensayos clínicos y metaanálisis que excluyen pacientes mayores con síndromes geriátricos y evalúan el beneficio con indicadores de salud con poca repercusión clínica en este grupo etario (3). La decisión de prescribir anticoagulantes orales (ACO) en pacientes mayores con FA es compleja y está sujeta a gran va- riabilidad entre facultativos, sobre todo si el paciente presenta de forma concomitante algún síndrome geriátrico: fragilidad, caídas, dependencia funcional, deterioro cognitivo, depresión o demen- cia (4). De ahí el interés que se genera cuando se adapta la escasa evidencia científica a las situaciones especiales de los pacientes ancianos vulnerables con FA (5). Fragilidad Las guías clínicas sobre FA recomiendan utilizar escalas para valorar el riesgo cardioembólico (CHA 2 DS 2 -VASc) y el riesgo hemorrágico (HAS-BLED) antes de iniciar el tratamiento con ACO (2). Sin embargo, estos instrumentos de evaluación de ries- go van a tener poca utilidad en el paciente anciano en el que tanto el riesgo de ictus como de hemorragia van a ser muy elevados. En este tipo de pacientes, la toma de decisiones ha de basarse en una valoración funcional que incluya la evaluación de la fragilidad y las situaciones de dependencia (5). La fragilidad es un problema muy frecuente en las personas mayores con FA. Se ha descrito una prevalencia de fragilidad del 43-64 % y de prefragilidad del 30 % en pacientes mayores hospi- talizados por enfermedad aguda o crónica reagudizada (6). Asimismo, se ha constatado que los pacientes frágiles con FA presentan menos prescripción de ACO, más eventos cardioembó- licos y más tasas de mortalidad (7). La fragilidad es un estado en el que la pérdida de homeosta- sis y la alteración de los mecanismos fisiológicos compensadores confieren al individuo un aumento de vulnerabilidad, una dismi- nución del rendimiento de los órganos y sistemas y una situación de riesgo de desarrollar discapacidad y dependencia (8). En base a este concepto, se han establecido diferentes tipolo- gías de personas mayores en relación con la función: • Personas mayores robustas con enfermedad crónica: aque- llas que padecen una o más enfermedades crónicas sin que se vean afectadas sus capacidades funcionales o mentales. Estos pacientes tienen un elevado rendimiento en las prue- bas de ejecución que miden equilibrio, potencia muscular, flexibilidad y velocidad de la marcha. • Personas mayores frágiles: aquellas que padecen una o más enfermedades crónicas que afectan directamente a su ren- dimiento en las pruebas de ejecución mencionadas y, por tanto, están en una situación de riesgo de deterioro funcio- nal. Estas personas conservan su independencia de forma inestable y ante una enfermedad aguda pueden sufrir una pérdida de funcionalidad. • Personas mayores en situación de dependencia: aquellas que presentan discapacidad en alguna de las actividades de la vida diaria. Esta clasificación nos permite comprender los diferentes esta- dios entre las personas robustas y las personas enfermas con disca- pacidad y puede ayudarnos en la toma de decisiones en cada uno de esos grupos de pacientes, de forma que, en aquellos pacientes robustos que son independientes en actividades de la vida diaria (AVD) y que tienen un elevado rendimiento en las pruebas de eje- cución evaluadas, las decisiones de tratamiento deberían ser las mismas que tomaríamos en un adulto joven con FA (5) (Fig. 1). Asimismo, los pacientes mayores con FA y situaciones de fragilidad deben ser sometidos a una valoración geriátrica inte- gral que incluya aspectos clínicos (comorbilidad, polifarmacia y situación nutricional), funcionales (actividades básicas e ins- trumentales y riesgo de caídas), mentales (estados cognitivo y afectivo) y sociales (nivel socioeconómico, cuidador principal y preferencias del paciente) (5). Tratamiento antitrombótico en el paciente frágil: primum non nocere Gutiérrez Rodríguez J. Área de Gestión Clínica de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo