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Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor
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La retención urinaria y el estreñimiento pueden empeorar la agitación. Buscar (y tratar) otras cau-
sas de síndrome confusional. El manejo del paciente con NIO consiste en (6):
– Asegurar la hidratación.
– Disminución de dosis o, mejor, rotación de opioide. Si hay insuficiencia renal, retirar opioides
con metabolitos activos y hacer rotación a metadona. Aproximadamente, el 75-80% de los pa-
cientes mejoran con una hidratación adecuada y la rotación.
– Tratamiento sintomático con neurolépticos:
• Haloperidol (vo, intramuscular [im], sc, intravenoso [iv]) 1-3 mg/6 horas vo o 2,5 mg/6 horas
sc (hasta 20 mg/24 horas). Disminuye agitación y alucinaciones, sin producir sedación.
• Neurolépticos más sedantes: clorpromazina (Largactil
®
iv), levomepromazina (Sinogan
®
:
12,5 mg/4-12 horas sc).
• Antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina).
– Benzodiacepinas:
• Si se precisa sedación: midazolam (Dormicum
®
).
• Si mioclonías: diazepam 5-10 mg vo/rectal, clonazepam (Rivotril
®
) 0,5-1,5 mg/24 horas vo/
sc/iv, midazolam 5-10 mg vo/sc/iv.
1.5. Depresión respiratoria
Es el efecto secundario más temido, aunque es muy poco frecuente (menos del 1 % de los casos)
y rara vez se produce cuando el opioide es indicado por dolor, dado que este se comporta como un
auténtico “antídoto natural”.
Se produce por depresión del centro respiratorio a nivel del tronco encefálico con menor res-
puesta a estímulos como la hipercapnia/hipoxia; suele ir precedida de sedación. La mayoría de los
pacientes toleran una depresión respiratoria leve, con frecuencias respiratorias en torno a 10-12
por minuto. Es un fenómeno al que se crea rápida tolerancia, dándose generalmente en pacientes
que no han recibido nunca un opioide o que comienzan con una dosis demasiado alta (vía paren-
teral). Tienen más riesgo los ancianos, deshidratados, alcohólicos, hepatópatas, si se combina con
otros depresores del sistema nervioso central (benzodiacepinas) y en pacientes con enfermedad
respiratoria añadida.
Para combatirlo, a veces bastará con disminuir la dosis del opioide pero otras será necesario un
antídoto farmacológico: naloxona (20-80
m
g iv, sc o im; efecto en 1-2 minutos).
1.6. Prurito
En el 2-8% de los casos. El prurito,
rash
o urticaria (broncoespasmo en pacientes predispuestos) se
deben a la liberación de histamina (sobre todo con meperidina y morfina). Localmente, la vía trans-
dérmica puede producir reacciones cutáneas (eritema). Si hay una auténtica alergia/intolerancia a la
morfina, rotar a uno de los opioides sintéticos químicamente más diferentes de la morfina (fentanilo
o metadona). Se previene o trata con antihistamínicos; la paroxetina (Seroxat
®
) podría utilizarse, pero
los datos son escasos.