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Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor
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La metilnaltrexona (Relistor
®
) está indicada en el estreñimiento inducido por opioides; antagoniza
los receptores “mu” gastrointestinales sin afectar a la analgesia, ya que la n-metilación de la naltrexo-
na impide que atraviese la barrera hematoencefálica (1). Dosis: 0,15 mg/kg/48 horas vía subcutánea
(8 mg pacientes que pesen menos de 60 kg; 12 mg para más de 60 kg).
A este respecto también es de gran interés la combinación de oxicodona con naloxona (en propor-
ción 2:1) vía oral. La segunda ejerce su efecto antagonista localmente, inhibiendo el efecto de la pri-
mera exclusivamente en el ámbito intestinal (la naloxona es inactivada en el primer paso hepático),
disminuyendo el estreñimiento sin interferir en la analgesia (2). Un nuevo derivado de la naloxona,
naloxegol (Moventig
®
), ha demostrado su eficacia por vía oral en toma única de 25 mg. Está indicado
para tratar el estreñimiento inducido por opioides en pacientes adultos con respuesta inadecuada a los
laxantes, si bien la experiencia en pacientes oncológicos es limitada (3).
Es fundamental el examen rectal para descartar la presencia de impactación fecal. Si existiera, se
utilizarán medidas rectales, extracción manual o macrogoles vía oral a dosis altas (Movicol
®
: 8 so-
bres en 1 litro de agua a tomar en 4-6 horas por 1-3 días).
Así, en la práctica, ante un paciente con tratamiento opioide (4):
– Prevenir el estreñimiento: medidas dietéticas, evaluar las causas de estreñimiento modificables,
y siempre pautar laxante profiláctico (osmóticos, habitualmente).
– Tratar el estreñimiento: laxantes orales (empezar con uno y optimizar las dosis; si no es suficien-
te, combinar emoliente y estimulante). Si no es eficaz, usar medidas rectales y metilnaltrexona.
1.2. Náuseas y vómitos
Muy frecuentes (30-50 %) aunque habitualmente se genera una rápida tolerancia a ellos (en días o
semanas) (5). Se producen por el estímulo directo de la zona gatillo quimiorreceptora del área pos-
trema, siendo potenciados por un aumento de la sensibilidad vestibular (lo que justifica que sean más
frecuentes en los pacientes ambulantes) y el enlentecimiento del vaciado gástrico. Otros factores que
pueden potenciarlos: estreñimiento, impactación fecal, ascitis, metástasis cerebrales, hipercalcemia,
tos y otros fármacos (descartar obstrucción intestinal).
– Tabla I –
Laxantes
Laxantes emolientes
– Lubricantes: parafina líquida (Emuliquen
®
: 10-30 ml/día)
– Macrogoles (polietilenglicol y electrolitos): aumentan el contenido de
agua de las heces (Movicol
®
:1-3 sobres diarios)
– Osmóticos: lactulosa (Duphalac
®
: 15-30 ml/día); mayor flatulencia
– Salinos: hidróxido de Mg, sulfato de Mg (25-50 ml/día)
Laxantes estimulantes
– Antracenos: senósidos (Pursenid
®
: 1-3 grageas/día)
– Polifenoles: bisacodilo (Dulco Laxo
®
: 5-10 mg al acostarse)
Medidas rectales
– Lubricantes fecales: enema de aceite o de docusato sódico
– Osmóticos: supositorios de glicerina
– Salinos: enema de fosfato (Casen
®
, Micralax
®
)
– Estimulantes: supositorio de bisacodilo (Dulco Laxo
®
)
Mg: magnesio.