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Consideraciones prácticas sobre opioides. Efectos adversos
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Los síntomas del paciente podrán obligarnos en alguna ocasión a hacer el diagnóstico diferencial
con otros cuadros frecuentes en el paciente oncológico (hipercalcemia, sepsis, metástasis cerebrales,
disfunción hepática o renal).
Hasta un 40 % de los pacientes tratados con opioides desarrollarán una disminución de la respuesta
analgésica (y de los efectos adversos) tras un periodo de tiempo con la misma dosis. Este fenómeno
es conocido como tolerancia: necesidad de incrementar la dosis para conseguir el mismo efecto anal-
gésico. No debe confundirse con:
–
Dependencia física:
síntomas relacionados con la retirada o reducción brusca de un trata-
miento prolongado con opioides, que puede darse en el contexto de una rotación inadecuada
o de la administración de un fármaco antagonista. Se puede producir síndrome de abstinencia
(náuseas, vómitos, mialgias, lagrimeo, rinorrea, dilatación pupilar, sudoración, diarrea y fiebre
e insomnio).
–
Adicción:
comportamiento anormal en relación con el consumo de opioides. Las conductas de
adicción deben vigilarse en pacientes con antecedentes de adicciones previas, y de forma es-
pecial si se ha elegido administrar fentanilos de acción rápida, ya que por las características de
su absorción no solo tiene un rápido efecto como analgésico, sino también como compensador
químico.
–
Pseudoadicción:
necesidad de aumentar la dosis por mal control del dolor.
–
Pseudotolerancia:
necesidad de mayores requerimientos analgésicos por progresión de enfer-
medad neoplásica o por otras causas.
Por ello, debemos revisar periódicamente la dosis de cualquier opioide, aunque, en el paciente on-
cológico, habitualmente los ajustes necesarios tendrán más relación con progresión de su enfermedad
que con fenómenos de tolerancia.
En definitiva, cuando aparezca un efecto secundario iniciaremos el tratamiento sintomático de este.
Si no es suficiente y hay un buen control analgésico, se puede intentar reducir la dosis del opioide. Si
esto no es posible, se puede asociar un coanalgésico o adyuvante, tratar de forma específica la causa
del dolor (RT o QT) o recurrir a técnicas anestésicas. La otra alternativa es rotar de opioide (dado que
la tolerancia no es cruzada y puede haberla a un opioide y no a otro).
4. ASPECTOS PRÁCTICOS: PECULIARIDADES DE CADA OPIOIDE RESPECTO A LA MORFINA
El espectro de efectos secundarios de todos los opioides es similar, aunque hay matices entre ellos.
El conocimiento de estas diferencias nos ayudará a diseñar de forma más individualizada el trata-
miento analgésico de cada paciente (7):
– El fentanilo transdérmico produce menos estreñimiento, somnolencia diurna, tolerancia y efec-
tos cardiovasculares, aunque a cambio de una ligera mayor incidencia de náuseas. Los fentanilos
de acción rápida requieren de una vigilancia estrecha para una adecuada titulación de la dosis
eficaz y porque, dada su rápida absorción (nasal u oral), la aparición de sus efectos secundarios
puede ser de instauración más brusca que en el resto de opioides (8,9).
– La metadona produce menos estreñimiento, neurotoxicidad y retención urinaria, aunque mayor
incidencia de náuseas/vómitos. No tiene efecto euforizante ni antitusígeno. Opioide de elección
en caso de insuficiencia renal. Su semivida larga e impredecible puede ocasionar una acumula-