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Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor
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En otra revisión realizada por la Cochrane en 2006, se incluyeron 1.950 pacientes con cáncer
de próstata avanzado con lesiones óseas pertenecientes a diez estudios aleatorizados de bisfos-
fonatos, encontrando tasas de respuesta al dolor del 27,9 % frente al 21,1 % del grupo control,
con una diferencia absoluta del riesgo del 6,8 %, con un odds ratio para la respuesta del dolor de
1,54 (95 % CI 0,97-2,44, p = 0,07), mostrando una tendencia favorable aunque no significativa
a favor de los bisfosfonatos. Sí se observó, sin embargo, una disminución significativa de la tasa
de eventos óseos con una reducción del riesgo del 5,2% (
odds ratio
0,79; 95 % CI 0,62-1,00,
p = 0,05) valorando su posible administración para el dolor óseo refractario y la prevención de
eventos óseos (14).
4. TOLERANCIA Y EFECTOS ADVERSOS
El mecanismo de acción similar entre los distintos bisfosfonatos explica que su tolerancia y efectos
adversos sea similar, siendo el síndrome pseudogripal el efecto adverso más frecuente. Sin embargo,
otras complicaciones pueden presentar más morbilidad como la hipocalcemia, fracturas atípicas, el
desarrollo de insuficiencia renal, toxicidad ocular, dolor osteomuscular, entre otros (13). Dado su
metabolismo, está contraindicado en insuficiencia renal con filtrado glomerular < 30 ml/min, y re-
quiere ajuste de dosis si es inferior a 60 ml/min. Una de las complicaciones más dramáticas aunque
poco frecuente es la osteonecrosis ósea mandibular relacionada con patología odontológica previa,
uso prolongado de bisfosfonatos y tratamiento radioterápico previo.
5. DENOSUMAB
El denosumab es un inhibidor osteoclástico con actividad frente al ligando del activador nuclear
del factor kappa B (RANKL), inhibiendo la resorción ósea a través de una reducción de la activación
y formación de osteoclastos.
En un estudio de fase III de pacientes con tumores sólidos y mieloma (excluyendo cáncer de
próstata y de mama) se observó una disminución del riesgo de radioterapia ósea del 22 % a favor
de denosumab frente a ácido zoledrónico (p = 0,026), prevención del empeoramiento del dolor óseo
(incremento de dos puntos en el BPI score; p < 0,05) y reducción de la frecuencia de aumento de
analgesia (p < 0,05 a 3-5 meses). Denosumab retrasó el tiempo para desarrollar dolor severo-mo-
derado comparado con zoledrónico desde una base de dolor leve o inexistente (p = 0,04). Además,
consiguió una NNT para evitar un evento óseo de tres pacientes por año frente a diez pacientes/año
para el ácido zoledrónico, con un mejor perfil de seguridad (15).
6. RECOMENDACIONES
El dolor secundario a metástasis óseas es una entidad muy frecuente dentro de las neoplasias en
estadios avanzados. Los bisfosfonatos son fármacos que han demostrado disminuir el riesgo de de-
sarrollar eventos óseos, con un papel analgésico en este contexto.
El ácido zóledrónico es el bisfosfonato de elección para los pacientes con enfermedad ósea en la
prevención de eventos óseos y dolor refractario a analgesia a una dosis de 4 mg intravenoso ini-
cialmente cada tres o cuatro semanas. La presencia de insuficiencia renal con filtrado glomerular
< 30 ml/min es una contraindicación absoluta de administración, aunque entre 30-56 ml/min se debe
realizar un ajuste de dosis.