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Tratamiento del dolor neuropático en pacientes oncológicos
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adversos mayores de 22 (14 a 58) basado en once trabajos, y un 4 % deberá suspender el tratamiento
debido a efectos adversos intolerables. La amitriptilina ha sido el fármaco más estudiado. Sin embar-
go, su perfil de efectos adversos (sobre todo a nivel cardiaco y efectos anticolinérgicos) la hace poco
recomendable en enfermos ancianos o cardiópatas.
En un ensayo aleatorizado se comparó la amitriptilina frente a la nortriptilina en enfermos con DN
de origen herpético. La nortriptilina presentó la misma eficacia con un mejor perfil de toxicidad,
siendo un fármaco de elección en pacientes con mayor predisposición a la presentación de efectos
adversos asociados al uso de antidepresivos tricíclicos (3).
Los datos disponibles sobre el tratamiento del DN de origen oncológico con antidepresivos son
muy escasos. Un pequeño estudio realizado en este campo fue un ensayo aleatorizado, doble ciego,
sobre dieciséis enfermos oncológicos con DN que tomaban morfina, publicado por Mercadante (4)
en 2002. Los dos grupos de tratamiento fueron: amitriptilina (dosis inicial de 25 mg y escalada a
50 mg) o placebo. En este estudio solo se evidenció mayor eficacia de amitriptilina a la semana de
comenzar el tratamiento en la puntuación de “peor dolor sufrido”, pero no se demostraron ventajas
significativas en otros parámetros de calidad de vida. Aunque los autores concluyen que en función
de estos resultados debe cuestionarse el uso de amitriptilina en enfermos oncológicos, el pequeño
tamaño muestral impide obtener conclusiones firmes.
3.1.2. Duales
La
duloxetina
es un antidepresivo inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Dos estudios aleatorizados que incluían en total 791 pacientes con neuropatía diabética demostra-
ron su superioridad (duloxetina 60 mg/día o 60 mg/12 horas) frente a placebo en el control del DN
de origen diabético (5,6). Además de una clara reducción en la intensidad del dolor, la eficacia se
mostró desde la primera semana en un porcentaje importante de pacientes. Los efectos adversos más
frecuentes fueron trastornos gastrointestinales y del sistema nervioso como náuseas estreñimiento,
anorexia, insomnio. El abandono del tratamiento por toxicidad solo ocurrió en el 4 % de los trata-
dos con la dosis de 60 mg/día, mientras que fue del 12 % en los tratados con 60 mg/12 horas. La
duloxetina parece ser más eficaz que otros fármacos frente al DN. En un estudio aleatorizado sobre
337 pacientes con DN secundario a neuropatía diabética, frente a un brazo de tratamiento que in-
cluía pacientes tratados con gabapentina, venlafaxina o amitriptilina, se demostró la superioridad de
la duloxetina (60 mg/12 horas) en el control de la evolución del dolor, con mejor calidad de vida y
mínimos efectos adversos (7).
La
venlafaxina
es un antidepresivo inhibidor dual de la recaptación de noradrenalina y serotoni-
na. En dos estudios aleatorizados doble ciego ha demostrado ser significativamente más eficaz que
el placebo en el tratamiento del DN en enfermos de neuropatía diabética y neuropatía postmastecto-
mía (8,9). La venlafaxina (225 mg) se comparó en un tercer ensayo aleatorizado doble ciego frente
a imipramina (150 mg/día) y frente a placebo en pacientes con polineuropatía. En este trabajo,
la venlafaxina y la imipramina demostraron superioridad estadísticamente significativa frente al
placebo (p < 0,006 y < 0,001, respectivamente). No se detectaron diferencias significativas entre
venlafaxina e imipramina (10). Finalmente, en otro estudio aleatorizado demostró su superioridad
frente a placebo en la prevención del DN postmastectomía utilizada comenzando el día previo a la
cirugía y manteniéndola durante dos meses postmastectomía (11). En general, es mejor tolerada que
los antidepresivos tricíclicos pero hasta un 5 % de los pacientes tratados (20 % con los antidepresi-
vos) presentan anomalías electrocardiográficas.