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El paciente en la fase final. Medidas adicionales. Comunicación con el paciente. Sedación
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ya que, aunque hay datos que evidencian una menor incidencia de episodios de agitación con su uso,
pueden empeorar el desarrollo de secreciones (Bruera E, et al. J Clin Oncol. 2013;31:111-8). Se debe
explicar esto a la familia para atenuar el estrés que supone la abstención de medidas de alimentación
extraordinarias. Es necesario adaptar la vía de administración de fármacos a la situación del enfermo.
En algunos casos, la vía oral (de elección) debe sustituirse por la vía subcutánea.
Deben retirarse los fármacos no relacionados con el estricto control sintomático (antihipertensivos,
hipolipemiantes), salvo que su retirada en un enfermo aún consciente suponga un impacto psicoló-
gico en él.
Agonía.
Se define cuando el enfermo cumple cuatro o más de los criterios previos. La probabilidad
de que fallezca en un máximo de cuatro días supera el 90 %. Si bien es posible que en algunos casos
aparezca una situación de agonía prolongada, donde el éxitus puede demorarse hasta 7-8 días. Informar
a la familia del pronóstico vital esperable es importante para aliviar el estrés por la incertidumbre.
En esta fase, se debe tener especial atención de no suspender la medicación sintomática que llevase
previamente (opiáceos) para evitar descompensaciones del dolor y otros síntomas. Se deben limitar
al máximo los cambios posturales que requieran “molestar” al enfermo (cambio de sábanas…), que
lejos de beneficiarle le provocarán malestar en sus últimos momentos de vida.
Durante la agonía, en el ámbito hospitalario, se debe permitir a la familia flexibilidad a la hora de
permanecer en la habitación. Se debe facilitar la despedida y respetar la intimidad. Una vez ocurra
el fallecimiento, se debe colaborar y facilitar el proceso burocrático de la muerte. Finalmente, es
obligado ofrecer disponibilidad por parte del equipo para atender a las necesidades que surjan en este
momento crítico.
5.10. Tratamiento farmacológico en la sedación paliativa
Basándose en trabajos especializados como el publicado por Krakauer y cols., el arsenal terapéuti-
co para inducir la sedación se puede resumir en:
– Benzodiacepinas (prototipo: midazolam, fármaco más utilizado en sedación).
– Neurolépticos (prototipo: levomepromazina (Sinogan
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) más sedante que haloperidol y se reco-
mienda su uso por vía subcutánea en lugar de clorpromazina). Es útil como rescate del midazo-
lam o si hay componente de agitación-confusión (
delirium
).
– Barbitúricos (prototipo: fenobarbital, ya que está permitido su uso por vía subcutánea).
– Anestésicos (prototipo: propofol). Inicio rápido de acción, duración ultracorta, fácil y rápida-
mente controlable mediante titulación de dosis en infusión continua y con otros beneficios po-
tenciales (antiemético, anticonvulsivante).
Elija la vía de administración en función de la situación clínica del paciente, el fármaco, la rapidez
de acción y el tiempo previsto de duración de la sedación. Mantenga los analgésicos (sobre todo los
opioides potentes que con seguridad el paciente ya recibía), pero simplifique al máximo el resto del
tratamiento farmacológico. La sedación y los ajustes de las dosis en función del nivel de conciencia
han de supervisarse directamente por el personal sanitario. Evite las combinaciones fijas de fármacos
en perfusión sin ajuste previo de las dosis de unos y otros (individualice).
Describiremos únicamente el uso del midazolam por ser el más difundido en uso hospitalario.