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El paciente en la fase final. Medidas adicionales. Comunicación con el paciente. Sedación
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– La refractariedad debe estar justificada contemplando en la historia clínica los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se han realizado antes de determinar que el síntoma es refractario.
– Los principales síntomas refractarios para la indicación de sedación paliativa son:
•
Delirium
refractario al tratamiento farmacológico convencional.
• Sufrimiento psicológico intolerable, refractario al manejo farmacológico y psicológico.
• Disnea severa refractaria al tratamiento.
• Diátesis hemorrágica incontrolable y severa que comporte gran impacto psicológico.
• Dolor severo refractario al tratamiento supervisado por un especialista en cuidados paliativos
o en tratamiento del dolor.
El objetivo.
Debe ser reducir el sufrimiento, el objetivo no debe ser acortar la vida. Es impres-
cindible remitirse al principio ético del doble efecto cuando se trata de argumentar la corrección o
incorrección de la sedación. El concepto del “doble efecto” establece que una acción con dos o más
posibles efectos, incluyendo al menos uno bueno posible y otros que son malos, es moralmente per-
misible si se dan cuatro requisitos:
– La acción debe ser buena o neutra.
– La intención del autor de la acción (en este caso, el médico que prescribe la sedación) debe ser
correcta, basada en los principios de la bioética.
– Existe una proporción entre los dos efectos, el bueno y el malo.
– El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.
El doble efecto en la sedación en la agonía no hace referencia a la vida (como efecto deseado),
muerte (como efecto indeseado), sino al alivio del sufrimiento refractario (efecto deseado), pérdida
de la conciencia (efecto indeseado). La muerte, pues, no puede considerarse como el efecto indesea-
do, ya que desgraciadamente el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución
de la enfermedad terminal o sus complicaciones.
Disminución proporcionada del nivel de conciencia.
Para intentar proporcionar una valoración
objetiva del nivel de conciencia en pacientes sedados, hoy en día se utilizan diferentes escalas ba-
sadas en la observación de los signos clínicos que presenta el enfermo. Con ellas se pretende dismi-
nuir en lo posible la subjetividad individual y poder monitorizar cambios temporales en el nivel de
sedación. Puede utilizarse la escala de Ramsay para ello. Esta permite valorar la profundidad de la
sedación y resulta útil para realizar el seguimiento evolutivo del grado de sedación. Alternativamente
puede usarse la clásica escala de Glasgow.
Escala de Ramsay
I
Agitado, angustiado
II
Tranquilo, orientado y colaborador
IIIa
Respuesta agitada a estímulos verbales
IIIb
Respuesta tranquila a estímulos verbales
IVa
Respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos
IVb
Respuesta rápida y tranquila a estímulos dolorosos
V Respuesta perezosa a los estímulos dolorosos
VI
No hay respuesta