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Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor
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mayores sin diferencias importantes en la tasa de respuesta, aunque sí en el espectro de efectos se-
cundarios. El conocimiento de estas diferencias nos permite diseñar de forma más individualizada
el tratamiento analgésico de cada paciente. El fentanilo produce menos estreñimiento y somnolencia
diurna, la metadona es el fármaco de elección en insuficiencia renal, la oxicodona disminuye las al-
teraciones cognitivas y la combinación oxicodona-naloxona revierte la toxicidad gastrointestinal sin
disminuir la eficacia analgésica (2).
Se estima que siguiendo las recomendaciones de la escalera propuesta por la Organización Mun-
dial de la Salud se consigue un buen control del dolor en más del 80 %, sin embargo un 20 % de
pacientes presentan dolor oncológico refractario a estas medidas (3).
Se entiende dolor refractario como la ausencia de control analgésico adecuado con opioides en una
de estas tres situaciones:
– Dolor controlado pero con efectos adversos intolerables.
– Dolor no controlado con imposibilidad de aumento de dosis debido a la aparición de efectos
adversos intolerables.
– Dolor no controlado en rápida titulación de opioides sin efectos adversos.
Las alternativas terapéuticas para el manejo del dolor refractario comprenden diferentes medidas:
1. Revaloración del dolor.
2. Adecuación de fármacos coadyuvantes.
3. Técnicas anestésicas intervencionistas (4.º escalón analgésico).
4. Otras terapias analgésicas, por ejemplo, radioterapia antiálgica palitiativa, bisfosfonatos, radioi-
sótopos o incluso cirugía.
5. Rotación de opioides.
2. ROTACIÓN DE OPIOIDES
La rotación de opioides (ROP) es una maniobra terapéutica para mejorar la analgesia en caso de
control insuficiente o reducir los efectos secundarios derivados del tratamiento.
Se define como la sustitución de un opioide por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre
la analgesia y los efectos secundarios (4).
Posteriormente se ha matizado esta definición desglosándola en dos conceptos distintos, por un
lado, se describe como
cambio de opioide
aquel entre dos opioides mayores de distinta clase para
intentar conseguir el mejor equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios. El concepto
ROP
se reserva como un término más amplio, incluyendo el cambio de un opioide por otro o de su vía de
administración para conseguir este equilibrio o motivado por las preferencias del médico o del propio
paciente (5).
Algunos autores incluyen un tercer concepto conocido como
switch
opioide
que hace referencia a
los casos de ROP de forma precoz tras el inicio del tratamiento por escasa respuesta inicial, aunque
en la práctica médica rotación y
switch
se usan de forma indistinta (6).