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Rotación. Nuevos opioides
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Otro aspectos genéticos de índole farmacocinética y farmacodinámica pueden determinar una res-
puesta analgésica diferente entre individuos. La glucoproteína P regula la absorción, excreción y
paso de la barrera hematoencefálica de los opioides. La concentración y actividad de esta proteína
modulada genéticamente puede resultar en diferentes valores de opioides en el sistema nervioso cen-
tral y variar su efecto farmacológico y perfil tóxico.
Existen distintos tipos de receptores opioides (μ, κ y δ). La mayoría de los opioides conocidos
actúan sobre el receptor μ. La metadona, oxicodona y buprenorfina tienen también una importante
acción sobre el receptor κ. La concentración del opioide en su receptor, el número y morfología de
estos, así como su actividad intrínseca pueden determinar variaciones en la respuesta terapéutica de
los distintos opioides. Además, existen polimorfismos descritos de los receptores que pueden condi-
cionar en sí mismos una respuesta diferente en cuanto a afinidad de unión, actividad intrínseca y to-
lerancia. La tolerancia a opioides surge cuando existe la necesidad de aumentar de forma progresiva
la dosis de un fármaco para mantener el mismo efecto farmacológico tras administraciones repetidas.
Este fenómeno está relacionado con la plasticidad neuronal y se ve influida por la dosis de opioide y
su tiempo de exposición de un modo variable entre pacientes.
5. ROP EN POBLACIÓN ANCIANA
No existen estudios específicos en la población anciana sobre la maniobra ROP. Durante el enveje-
cimiento se produce una serie de cambios farmacológicos como el enlentecimiento del tránsito intes-
tinal, alteraciones del pH gástrico, aumento de volumen de distribución, alteración del metabolismo
hepático, disminución del filtrado glomerular con aumento del efecto de metabolitos activos y mayor
sensibilidad a los efectos anticolinérgicos que favorecen la aparición de toxicidad. Por tanto, debe-
mos considerar que los pacientes ancianos son más sensibles a los opioides y por ello su uso debe
hacerse de forma más prudente. Además, debe tenerse en cuenta la polifarmacia y comorbilidades
habitualmente presentes en esta franja poblacional (10).
También hay que destacar la frecuente pérdida funcional y sensorial y otros problemas sociales que
pueden dificultar el uso de opioides. Basándose en estos hechos se recomienda que, al realizar una
ROP, se ajuste a la baja la dosis del opioide con una vigilancia estrecha por parte del facultativo. La
variabilidad de las tablas equianalgésicas no debe ser un impedimento para su uso, únicamente debe
hacerse de forma prudente.
6. RECOMENDACIONES PARA LA ROP
La sustitución de un opioide por otro se basa en la potencia analgésica relativa de cada uno. La po-
tencia de un fármaco determina la dosis necesaria para conseguir el control analgésico. La potencia
relativa analgésica hace referencia a la ratio de dosis necesaria para que dos fármacos tengan la mis-
ma analgesia. En función de esto se han elaborado las tablas equianalgésicas (11) (Tabla III). Existen
diferencias entre las tablas existentes no solo entre opiodes distintos, sino entre cambios de vías de
administración por múltiples factores (distintos estudios no comparados, población no exclusiva
oncológica, pacientes heterogéneos, falta de consideración de medicación concomitante o comorbi-
lidades, entre otros). A pesar de este hecho, la conversión guiada por tabla no debe limitarse, aunque
debemos tener en cuenta que el cambio no será un cálculo matemático exacto, tan solo constituye una
guía de partida para calcular la dosis inicial de un nuevo opioide pero no se puede asumir la eficacia
y toxicidad derivada de esta maniobra como idéntica al tratamiento previo del paciente.