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La radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico
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2.1. Dolor óseo
Las metástasis óseas suponen el 50 % de los tratamientos paliativos aplicados en un servicio de
oncología radioterápica. No existe un tiempo, dosis ni volúmenes estándares para el tratamiento de
las metástasis óseas. Se han analizado muchos esquemas con diferentes dosis y fraccionamientos, nú-
mero de localizaciones, inicio de sintomatología, histología del primario, volúmenes, sin que se ha-
yan demostrado diferencias relevantes en cuanto a dosis y fraccionamientos, y respuesta al dolor (2).
La RT externa con finalidad antiálgica es el tratamiento de elección para el dolor óseo localizado
debido a metástasis, ya que, además de aliviar el dolor, mejora las condiciones mecánicas del pacien-
te, previene la aparición de fracturas o compresión, frena el crecimiento tumoral local y disminuye
la necesidad de analgésicos. Las localizaciones asintomáticas solo deben tratarse si existe riesgo de
fractura o para prevenir un déficit neurológico. La presencia de dolor raquídeo oncológico, –aquel
que viene influenciado por la producción endógena de esteroides–, responderá bien a corticoides y
RT, mientras la presencia de dolor mecánico es una indicación de cirugía (vertebroplastia/cifoplastia)
y RT posterior. El dolor radicular puede responder bien a la RT siempre que no se asocie a alteración
mecánica, y la enfermedad epidural podrá ser abordada de una manera u otra en función del grado de
inestabilidad y de su histología (5).
No existen recomendaciones universales sobre el mejor esquema de RT en el tratamiento de las me-
tástasis óseas. Habitualmente, se emplean esquemas de hipofraccionamiento administrando dosis de
3-4 Gy/fracción en esquemas de 1-2 semanas. Dosis de cinco sesiones de 4 Gy o de diez sesiones de
3 Gy son los fraccionamientos más empleados. Sin embargo, existen múltiples estudios aleatorizados
y varios metaanálisis que han presentado resultados sin diferencias significativas con respecto a dosis
únicas de 6-8 Gy (Tabla I). La única diferencia notificada es la mayor frecuencia de reirradiación cuan-
do se emplean dosis únicas (0-24 % con múltiples fracciones frente a 11-29 % con dosis única) (2,5).
Los estudios prospectivos confirman que la seguridad y eficacia de ambos esquemas son similares,
con alivio del dolor antes de dos o tres semanas en más del 70 % de los casos (Tabla I). Como norma
general, los pacientes con una esperanza de vida prolongada (metástasis única, buen estado general y
tumor primario controlado o que responde a terapia sistémica) pueden ser candidatos para recibir tra-
tamiento con múltiples fracciones, dosis altas y volúmenes más amplios, mientras que en enfermos
con una expectativa de vida corta pueden emplearse irradiaciones en dosis única sobre volúmenes
menores. La mitad de los pacientes con supervivencias superiores a un año seguirán libres de dolor
en la localización tratada. En conjunto, la duración media del efecto supera los tres meses y el alivio
aparece entre los 3-14 días de iniciar el tratamiento. Si el dolor recurre (3-30 % de los casos), se
puede plantear una reirradiación sin superar la dosis máxima que puede soportar la médula espinal
o los órganos críticos próximos. De esta manera, se puede conseguir un nuevo alivio en la mayoría
de los casos (2,5-7).
Tres metaanálisis no han encontrado diferencias en la probabilidad de controlar el dolor producido
por metástasis óseas no complicadas entre los diversos fraccionamientos de RT (5,8,9).
El volumen de irradiación debe incluir no solo la zona de enfermedad detectable, sino un margen de
seguridad de tejidos normales. Este margen permite incluir áreas de posible afectación microscópica
adyacente, así como las propias limitaciones de precisión en el posicionamiento diario de pacientes.
Por ello, es importante buscar la posición más cómoda que debe mantenerse durante los 5-10 minutos
de la sesión de irradiación (1,2) e incluso valorar la utilización de rescates farmacológicos que permi-
tan tolerar el dolor incidental secundario al posicionamiento durante el tratamiento de RT.