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La radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico
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72 horas del procedimiento, el efecto de paliación es prolongado y la tolerancia hematológica y ge-
neral es aceptable (2).
Un estudio aleatorizado de la Agencia Internacional de Energía Atómica compara tres esquemas
de fraccionamiento (15 Gy/5 fracciones/5 días, 8 Gy/2 fracciones/1 día y 12 Gy/4 fracciones/2 días)
comprobando su equivalencia en el control del dolor (10).
2.1.2. Radioterapia estereotáxica ablativa
Es el empleo de dosis de RT ablativas, habitualmente en pacientes oligometastásicos (menos de cin-
co lesiones óseas), que consiste en la administración de dosis muy elevadas por fracción. La asocia-
ción de sistemas de elevada precisión a la hora de determinar la posición del volumen de tratamiento
mediante un marco de estereotaxia, y la posterior implementación de la tomografía computarizada, la
resonancia magnética y de otras técnicas de imagen permiten una exactitud milimétrica que asegura
el adecuado depósito de dosis, tanto en metástasis espinales como no espinales. Los tres esquemas
de fraccionamiento más empleados en metástasis óseas son 24 Gy/1 fracción, 16 Gy/ 1 fracción y
30 Gy/3 fracciones. La tasa de control local es del 92 % a un año para todas las histologías (11).
La mayor experiencia documentada es en el tratamiento ablativo de metástasis vertebrales,
Stero-
tactic Ablative Radiotherapy
(SABR), bien mediante dosis única, denominada radiocirugía espinal,
Spine Radiosurgery
, o bien mediante esquemas hipofraccionados de cinco o menos fracciones, co-
nocida como
Sterotactic Body Radiation Therapy
(11,12).
El empleo de estas técnicas está basado en tres principios: altas dosis, alta conformación (Fi-
gura 2) y alta precisión. Altas dosis de radiación por fracción: Greco y cols. (13) pusieron de
manifiesto cifras de control local de una metástasis en torno al 90 %, independientemente del tipo
histológico, cuando se administran fracciones únicas por encima de 21 Gy. Esta cifra parece que
también se puede conseguir con fraccionamientos por encima de 8 Gy. Este tipo de respuesta es
debido al efecto umbral que tienen las altas dosis. Mientras que el blanco de la RT convencional
son las células madre tumorales, las dosis por fracción por encima de 8 Gy provocan un daño en
el endotelio de los vasos tumorales, con la liberación intracelular de ceramidas, que se traducirá
en un daño del estroma tumoral. Este mismo mecanismo se ha relacionado con el efecto sistémico
inmunomodulador de estos tratamientos, también definido como efecto abscopal. De esta forma,
la apoptosis celular puede ser iniciada por daño en el ADN inducido por SABR con la regulación
positiva del gen supresor tumoral p53 y, además, puede ser desencadenada por los daños SABR
inducidos a la membrana celular lipídica, capaz de inducir formación de ceramidas y activar la
vía de señalización de SAPK/JNK (11,12,14).
El empleo de técnicas ablativas de RT requiere una precisa conformación del tratamiento, dado
que existe un elevado gradiente de dosis entre el volumen tumoral y los órganos de riesgo. La mane-
ra de conseguir esto es manteniendo una correcta inmovilización del paciente. Para ello, se han de-
sarrollado múltiples sistemas comerciales de inmovilización, con objeto de promover la estabilidad
y el confort del paciente. Además, es muy importante que estos sistemas puedan ser compatibles
con resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, dado
que así se podrán emplear estudios realizados en la posición de tratamiento para la fusión de imagen
tomografía computarizada con resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones. La
mayoría de los sistemas de planificación de RT ya permiten la fusión de imagen con otros estudios
(11-14).