98 / 150
Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor
98
>
Los tumores de cabeza y cuello pueden ocasionar dolor por compresión o invasión de los nervios
periféricos. La dosis paliativa, generalmente por debajo de la necesaria para el control tumoral, de-
penderá de la radiosensibilidad de la neoplasia, de la localización y de la extensión del tumor. Dosis
de 25-30 Gy, en dos o tres semanas, pueden ser suficientes para controlar el dolor. Si la respuesta
inicial es buena, puede considerarse una irradiación adicional con el fin de prolongar el intervalo
libre de síntomas (2,16).
En tumores urológicos, la afectación del plexo presacro y lumbosacro puede ocurrir en pacientes
con cáncer de próstata con afectación rectal y/o regional avanzada y en los tumores vesicales lo-
calmente avanzados y en los recidivados tras cistectomía. La RT se emplea a dosis altas, 40-50 Gy
con fraccionamiento convencional (cinco sesiones de 2 Gy) si el paciente no ha sido previamente
irradiado, tiene un PS ≤ 2 y no presenta otras metástasis a distancia que acorten significativamente
su esperanza de vida. En pacientes con PS > 2, con enfermedad metastásica, hipofraccionamientos
de diez sesiones de 3 Gy o cinco sesiones de 4 Gy, obtienen un alivio más rápido, aunque con peor
tolerancia digestiva (mayor riesgo de proctitis y diarrea). Otros esquemas como el de la RTOG-8502
(16) con una dosis total máxima de 44,4 Gy repartida en tres
split
mensuales de 3,7 Gy/2 fracc/día
durante dos días (14,8 Gy) obtienen un excelente control de los síntomas con baja toxicidad (6 %).
Otra alternativa, en pacientes previamente irradiados, es la RT asociada a hipertermia que consigue
una respuesta completa del dolor en el 67 % de los casos evaluados (353 enfermos tratados en catorce
instituciones norteamericanas, de los que el 55 % correspondía a localizaciones pélvicas) (16).
El volumen de irradiación debe incluir la totalidad de la enfermedad neoplásica identificable por
métodos de imagen, con un margen de seguridad, y puede considerarse ampliar el volumen para
tratar el trayecto anatómico de los nervios periféricos implicados en un intento de incorporar al tra-
tamiento la posible progresión neoplásica perineural (2,16).
2.4. Fracturas patológicas
Las fracturas patológicas se producen con trauma mínimo o inaparente debido a que aparecen so-
bre un hueso anormal. Estas fracturas aparecen en el 5-10 % de los pacientes con metástasis óseas,
generalmente debidas a tumores de mama, mieloma, pulmón y próstata. Se suelen presentar en los
huesos largos. Clínicamente una fractura sobre una metástasis se suele manifestar como un aumento
súbito de dolor y, ocasionalmente, como una deformidad en el miembro afecto (2,16).
Los factores de riesgo para que se produzca una fractura patológica son:
– Dolor óseo persistente.
– Hueso con más del 50 % de destrucción cortical.
– Lesión destructiva que afecta a todo el hueso.
– Huesos que soportan carga.
Que un enfermo padezca una fractura patológica no lo define necesariamente como un paciente
terminal; en muchos casos, incluso en tumores agresivos como el cáncer de pulmón, el pronóstico
de supervivencia tras una fractura puede alcanzar los seis meses, y puede superar los dos años en
enfermos con cáncer de próstata o de mama.