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Guía OncoSur de sarcomas de partes blandas
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Las opciones reconstructivas de grandes defectos musculoesqueléticos presentan complicaciones a
corto y largo plazo. A corto plazo, por las frecuentes infecciones y los problemas de cicatrización.
Las complicaciones a largo plazo incluyen las infecciones tardías y las fracturas.
Se consideran complicaciones de la herida quirúrgica las que requieren procedimientos invasivos
adicionales para su limpieza o desbridamiento quirúrgico, para drenar colecciones serosas o hema-
tomas, o por dehiscencia de las suturas o necrosis cutánea, el reingreso para tratamiento antibiótico
i.v., o el débito cuantioso y persistente por la herida. Las complicaciones de la herida quirúrgica son
menos frecuentes en los miembros superiores por la menor demanda mecánica, y en región axial pa-
raespinal por el mayor grosor de la piel y del subcutáneo. Resecar un sarcoma en un área previamente
irradiada supone una dificultad añadida, más aún si el tiempo transcurrido entre la RT y la cirugía
es mayor de 5 semanas. En estos casos debemos prever las posibles complicaciones y contar con un
cirujano experto en técnicas reconstructivas.
Complicaciones de la herida quirúrgica
Infecciones, dehiscencia, necrosis cutánea y alteraciones sensitivas. Pueden obligar a retrasar el
inicio del tratamiento adyuvante con RT y empeorar, por tanto, el pronóstico.
La radioterapia preoperatoria se asocia con el doble de complicaciones de la herida quirúrgica que
la RT postoperatoria (35 %
vs.
17 %). La RT postoperatoria tiene más efectos adversos de aparición
tardía, como radiodermitis, edema, rigidez articular o fracturas.
2.5.4. Cirugía no planificada. Tratamiento de las recidivas locales
Varios autores han analizado las consecuencias que ocasiona una cirugía no planificada en SPB
(10,11). Una de las claras consecuencias de operar una masa de partes blandas sin una sospecha clí-
nica de SPB es la contaminación del lecho tumoral y la resección con bordes quirúrgicos in ltrados.
La presencia circunscrita y «encapsulada» de los SPB es engañosa, al ofrecer un plano de clivaje fácil
justo en la frontera tumoral cuando no hay sospecha prequirúrgica de sarcoma. En realidad, el perímetro
tumoral lo forma una seudocápsula siempre in ltrada por células tumorales. Incluso se ha descrito la
presencia de células tumorales en la zona de edema peritumoral (externa a la seudocápsula). Stojadi-
novic analizó el impacto pronóstico de márgenes positivos en 2.084 pacientes con SPB localizados y
sometidos a cirugía
(Ann Surg,
2002). Las consecuencias de presentar márgenes positivos respecto a
márgenes negativos fueron un riesgo doble para la recidiva local (el 28 frente al 15 %) y un incremento
del 60 % en el riesgo de morir por sarcoma (el 29 frente al 18 %). El grupo del Memorial Sloan Ket-
tering Center de Nueva York comunica la asociación estadísticamente signi cativa entre los márgenes
quirúrgicos positivos y una menor supervivencia en pacientes con SPB de extremidades y pared de
tronco. En los últimos 30 años se han publicado numerosos trabajos de investigación sobre factores de
riesgo para la recidiva y la supervivencia en SPB (Pisters y cols., 1996; Trovik y cols., 2000; Kattan
y cols., 2002; Zagars y cols., 2003; Weitz y cols., 2003; Gronchi y cols., 2005; Jebsen y cols.; 2008;
Biau y cols., 2011 y 2012). La mayoría de dichas publicaciones coinciden en señalar la influencia de los
márgenes quirúrgicos o del grado histológico en la probabilidad de recidiva local. Para otras variables
como localización, tamaño o estirpe histológica no existe un claro consenso (Tabla III).
Tras una recidiva o una resección incompleta se recomienda una revisión quirúrgica. Si no fuera
posible reintervenir o si la única cirugía posible para ampliar los márgenes fuera una amputación,
valorar RT. En la cirugía de revisión de ampliación de márgenes solo se logra una resección R0 en el
80 % aun por cirujanos expertos y en centros de referencia.