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Guía OncoSur de sarcomas de partes blandas
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Con independencia del equipo quirúrgico y de su destreza, la resección R0 de un liposarcoma en
el muslo siempre es más probable que en el retroperitoneo. Los márgenes quirúrgicos son el factor
pronóstico más importante para la recidiva local. La
importancia de los márgenes quirúrgicos
es
el resultado de una función matemática que varía según el valor que tomen las demás variables. Si
aplicamos de forma estricta el nomograma de la figura 4, un sarcoma pleomórfico de alto grado y
más de 5 cm en un paciente de 52 años presenta una tasa de recidiva local del 20 % si se reseca con
márgenes negativos, y del doble (40 %) con márgenes positivos. El SPB de bajo grado tiene buen
pronóstico
a priori.
Si aparece una primera recidiva tendería a subir de grado histológico y, como
consecuencia, a metastatizar y ser causa de muerte. Por tanto, el cirujano no puede modificar el grado
histológico, pero la recidiva local sí lo hace. La recidiva empeoraría de forma indirecta el pronóstico
de supervivencia. Existen diferencias en el pronóstico incluso dentro de un mismo subtipo histoló-
gico. Si resecamos con márgenes amplios un liposarcoma bien diferenciado, la supervivencia libre
de recidiva local esperable a los 10 años (LRFS) es de 85 %. Los márgenes quirúrgicos positivos
disminuyen la supervivencia libre de recidiva, pero su importancia relativa es mayor en la variedad
esclerosante (LRFS 18 %) que en la variedad
lipoma-like
(LRFS 50 % con márgenes positivos) (14).
El MSKCC ha elaborado un
nomograma pronóstico
para su utilización en pacientes operados y que
intenta predecir la probabilidad de fallecimiento por el sarcoma en el plazo de 12 años. Basado en da-
tos recogidos prospectivamente entre 1982 y 2000 en 2.327 pacientes tratados por sarcoma primario
de partes blandas en el MSKCC. Tiene en cuenta las siguientes variables pronósticas: tamaño, loca-
lización, tipo histológico y edad del paciente. No incluye variables relacionadas con la cirugía (15).
4. CONCLUSIONES
– La complejidad y difícil interpretación de las imágenes, y de las muestras histopatológicas, y las
graves consecuencias que se originan de biopsias y tratamientos inadecuados hacen imprescin-
dible que el manejo clínico, incluyendo pruebas diagnósticas, terapias adyuvantes, tratamiento
quirúrgico y análisis de los especímenes resecados, dependa de un grupo de especialistas con
formación específica en este tipo de patología. El tratamiento por unidades multidisciplinares en
centros de referencia ha supuesto una drástica mejoría en el pronóstico de los sarcomas de partes
blandas y es actualmente inexcusable.
– El diagnóstico definitivo es histológico, por el análisis de una muestra extraída por biopsia. El
método más habitual es la biopsia percutánea con aguja gruesa o
tru-cut,
que puede ser guiada
por eco o TC.
– La planificación de la biopsia, el punto de entrada y tipo de biopsia debe ser una decisión consen-
suada por el equipo multidisciplinar que vaya a tratar al paciente. Una biopsia mal planificada
obliga con frecuencia a retrasar o cambiar el tratamiento indicado, aumenta la probabilidad de
amputación y tiene efectos negativos sobre la supervivencia.
– El tratamiento con intención curativa de los SPB debe incluir siempre la resección quirúrgica. La
cirugía conservadora del miembro no debe comprometer el objetivo oncológico principal, que es
la erradicación del tumor. Además, la cirugía debe garantizar la funcionalidad de la extremidad, y
facilitar, o al menos no entorpecer, el tratamiento adyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.
– Objetivo de la cirugía:
extirpar totalmente el sarcoma, sin verlo y a la primera.
La primera cirugía
debe ser radical. Tras resección con márgenes amplios o radicales, la probabilidad de recidiva
local es menor del 10 %; si se practica una resección intralesional (R2), marginal (R1), tras una
recidiva previa, o tras exposición intraoperatoria, la tasa de recidiva local aumenta hasta 60-95 %.